门诊病历模板

..牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。..诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。诊断：中龋处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，不适随诊。楔状缺损主诉：牙齿酸痛2周现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。现来我院，要求治疗。检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。诊断：楔状缺损处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。牙周病、牙龈炎主诉：牙齿松动、出血1个月现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2诊断：牙髓炎处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消炎药（自备）。口腔卫生宣教。嘱：择期洁牙。..残根拔除主诉：患者要求拔除患牙。现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。检查：C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。诊断：C6残根处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。嘱：1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。6、5-7天拆线。7、3个月后假牙修复缺失牙。粘液腺囊肿主诉：下唇包块2个月现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。诊断：粘液腺囊肿处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。复发性口腔溃疡主诉：舌头疼痛3天现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连。诊断：复发性口腔溃疡处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid.嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。口腔扁平苔藓主诉：口腔疼痛糜烂10天现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口..服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。诊断：口腔扁平苔藓伴感染处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。可摘局部义齿修复2002-09-01主诉：左上后牙缺失，要求修复。现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。检查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。左下后牙无过长。诊断：上牙列缺损治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。2.约日戴牙。2002-09-10复诊：患者无不适主诉。处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。调合，抛光，戴牙。2.常规医嘱。桩冠修复主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。全口卫生良好，牙龈未见红肿。X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。诊断：C6牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。病人知情同意并选择修复。处置：1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。嘱：1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适，请及时就诊。2、复诊时间：..固定桥修复2002-09-01主诉：上前牙缺失，要求修复。现病史：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。检查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。X-ray示：A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。既往史：无特殊记载。家族史：无。全身情况：良好。诊断：上牙列缺损治疗设计：（1）B1固定义齿修复（2）B1可摘局部义齿修复（3）B1种植义齿修复处理：1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修复。今日行A1B2烤瓷固定桥修复。2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。制作暂时冠，调合，ZOE黏固（羧酸锌黏固）。比色：，不适复诊。2.约日戴牙。复诊：患者无不适主诉。检查：口内暂时冠完整，无脱落。处理：1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。2.常规医嘱。..正畸门诊病历主诉既往史鼻咽部疾病：其他；药物史过敏史：乳胶○不锈钢○镍钛○其他口腔病史乳牙替换障碍：乳牙滞留○乳牙早脱○乳牙早失○恒牙早萌○牙齿及颌骨外伤：有○无○口腔不良习惯：吮指○伸舌吞咽○吐舌○咬物○吸颊○口呼吸○咬唇：上○下○偏侧咀嚼：左○右○其他乳牙期反牙合：有○无○既往正畸治疗史：有○无○先天因素母亲妊娠及分娩时：身体健康○不健康○使用药物：家族史有类似畸形○无类似畸形○口腔检查正面：短面○均面○长面○；对称○不对称○下面高；长○正常○短○；唇齿位：正常○唇闭合不全○微笑：正常○露龈○侧貌：凹○直○凸○面中1/3：正常○凹陷○过突○面下1/3：正常○过长○过短○鼻唇沟：正常○浅○深○颏唇沟：正常○浅○深○张口度：正常○受限○（横指）张口型：正常○不正常○颞下颌关节：弹响○疼痛○张口受限○下颌后退：可○否○口腔卫生：正常○一般○较差○；牙龈：正常○炎症○唇系带：正常○粗大○附着过低○舌体：正常○过大○过小○；扁桃体：正常○肥大○软腭：正常○缺损○牙列：恒牙列○混合牙列○乳牙列○上牙弓：尖圆形○卵圆形○方圆形○对称○不对称○下牙弓：尖圆形○卵圆形○方圆形○对称○不对称○上中线；偏左○居中○偏右○下中线：偏左○居中○偏右○前牙覆牙合：开牙合○反牙合○正常○深覆牙合○（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）前牙覆盖：反牙合○切牙合○正常○过大牙合○（mm）后牙：开牙合○正常○反牙合○尖牙关系：Ⅰ类○Ⅱ类○Ⅲ类○磨牙关系：Ⅰ类○Ⅱ类○Ⅲ类○其他：..初步诊断处理1.取模，摄X光片，采集图像。