骨关节疾病的康复修改

骨关节疾病的康复南京医科大学第一附属医院康复科王彤骨关节疾病常见临床问题(Orthopaedicdisorder)•炎症:红、肿、热、痛各种感染、无菌性炎症（类风关、肩周炎）•外伤：肿痛、瘫痪、感觉异常、畸形、活动受限骨骼、肌肉、关节、韧带、神经损伤•压迫病变：同上肿瘤、椎间盘突出、出血、异物、结构异常•退行性病变：疼痛、活动受限、麻木骨性关节炎、颈椎病等•劳损：酸痛、影响活动、肌萎缩髌骨劳损、网球肘等常见骨关节疾病对功能的影响•肌力减退，肌力3级，日常活动受限原因：肌肉和神经损伤、制动、疼痛•关节活动障碍和畸形原因：损伤、疼痛、肿胀、痉挛、挛缩、制动•关节稳定性差原因：损伤、变形•感觉功能障碍原因：神经损伤、压迫、血循障碍骨关节疾病的康复评定•病历+体格检查+骨科专项检查（略）•肌力、关节活动范围•神经肌电图(EMG)、肢体血管超声多谱勒•X片、MRI、CT、ECT•疼痛积分（标尺法）•步态分析（Gaitanalysis)•ADL评定（Barthel指数）骨折对功能的影响•骨折部位和身体其他部位的肌肉废用性萎缩，机理：制动后神经冲动传递减少，影响肌营养、代谢疼痛抑制脊髓神经冲动的传出神经损伤，肌肉失神经支配，长期引起肌纤维损伤骨折对功能的影响•骨折部位和身体其他部位的关节活动受限机理：–制动后关节及其周围组织缺少牵拉，关节及其周围组织及肌腱挛缩–出血、渗出致关节内机化、粘连–关节内软骨营养供应障碍–关节损伤、疼痛骨折对功能的影响•局部血循障碍引起肢体肿胀：肌肉收缩筒作用消失。加压影响静脉回流•骨质疏松：制动、不负重、血供差骨折临床处理的目的－保证/促进良好的愈合（良好的复位＋及时可靠的固定）－保证和恢复运动功能（避免失用性改变）骨折康复治疗的目的•消除骨折后创伤和制动带来的不利因素（消肿、止痛、改善血循）•积极的物理治疗和作业治疗，促进骨折愈合和肢体功能恢复•积极预防和控制各种并发症骨折的愈合过程•炎症肿胀期：骨折处疼痛、肿胀、断端不稳•骨痂形成期：疼痛肿胀消退、断端趋于稳定（临床愈合阶段：第1期康复）•骨痂成熟期：断端相当稳定，肌力逐渐恢复（外固定去除：第2期康复）•临床愈合期：7～10周，X片有连续性骨痂通过骨折线•骨性愈合与塑形期：骨小梁适应力学需要重新排列康复治疗的分期（2期康复）•外伤炎症期（创伤后1-2周内）–有血肿、水肿、炎症反应，后纤维组织增生–外固定、连续牵引阶段•骨痂形成期–骨细胞增殖，钙质沉着–(第1期康复）•骨痂成熟期、–骨痂进行吸收及重建–外固定去除（第2期康复）康复基本治疗方法•良好的姿势体位：功能位•被动活动：人工/器械CPM物理治疗•主动活动•关节功能牵引•理疗•作业治疗第1期的基本康复方法•肢体功能位•未被固定的关节、肌肉进行被动、主动、抗阻活动肩关节最低有效活动范围是外展50度、前屈20度、内外旋各25度；肘关节的有效活动范围是屈120度、伸60度，手的旋前功能活动重要于旋后活动；肱骨外科颈骨折后3～4天作腕、肘屈伸肌群的主动、抗阻活动；第1期的基本康复方法•固定区域的肌群进行等长收缩（静力性收缩：TENS法则）、肌电反馈电刺激–如Colle’s骨折患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，固定后1-2天，收缩10次，10秒/次•固定区域的关节活动：-内固定好，术后2-3天开始CPM，每天6～8小时的连续被动运动，速度为20/s，每周期45s。运动范围从小到大，视患者耐受情况每天增加10度，达到关节应有的活动度为止。第1期的基本康复方法•固定区域的关节活动：–骨折涉及关节面，固定2周后，去固定主、被动活动•理疗：–直流电钙离子导入，促进骨愈合–中频电刺激，预防肌萎缩－各种热疗：改善血液循环，促进消炎、消肿及组织修复。－TENS：止痛。当肢体存在金属内固定时，高频电疗禁忌。第2期的基本康复方法•基本方法：–肌力训练（前面介绍，举例）–改善关节活动范围的训练(关节牵引、关节松动技术）–作业治疗–辅助具的应用–肢体平衡协调功能训练–理疗（蜡疗等）第2期的基本康复方法•注意事项：–掌握训练的时机：X片骨折线模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；症状改善。–控制好运动量–避免二次损伤–把握下肢负重时机颈椎病的康复颈锥病的康复颈椎病（cervicaldisorder)是颈椎椎间盘、椎体、椎间关节退行性变导致神经根、椎动脉、交感神经、脊髓受累引起的相应的症状和体征，好发于中老年人、伏案工作者颈椎病的分型•颈神经根型•脊髓型•锥动脉型•交感神经型•局部型（关节型）颈椎病的分型•颈神经根型－自脊髓发出至穿出椎间孔过程中任何解剖结构变化都可压迫或刺激神经根→颈肩痛伴单侧/双侧上肢麻木、无力。C5/6穿出C6神经，C7/T1穿出C8神经•脊髓型－颈段脊髓受压→下肢麻/沉、行走困难步态不稳→上肢麻木疼痛无力→瘫痪。MRI、CT。颈椎病的分型•椎动脉型－（椎动脉分颈部、椎骨部、枕部、颅内部），当钩锥突关节增生、动脉硬化→椎动脉扭曲、血流减少→短暂眩晕、恶性等。•交感神经型－颈部有两个交感神经干，当受刺激时→兴奋激惹症状（头痛、心动过速、多汗）。颈椎病常见康复问题–疼痛：颈肩痛，向单侧或双侧上肢放射–麻木，部位与受累神经支配区域一致–颈活动受限–受累肌群肌力减退–眩晕–其它颈椎病康复专项检查•体征：–颈椎生理弯曲消失–患侧棘突旁局部压痛、放射痛–颈椎活动受限–压颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）–感觉及腱反射异常（二头肌—C5，三头肌—C7）–肌紧张、肌萎缩（肌力）颈椎病康复专项检查•X片：–生理弯曲变直–骨质增生（锥体、小关节）–间隙狭窄–钙化–锥体不稳–锥间孔变小颈椎病的康复治疗•解除压迫——颈椎牵引(traction)作用机理：1、限制颈椎活动2、放松颈部肌肉以解除痉挛3、增大椎间隙及椎间孔4、减轻钩椎关节对神经根和椎动脉的刺激5、解除关节突滑膜嵌顿颈椎病的康复治疗颈椎牵引方法–牵引方式：持续：15斤，20~30分间断：卧位，25%身体重量，40~60秒，放松10~20秒，25分–牵引角度：垂直位微屈曲15~30度–牵引姿势：坐位或卧位颈椎病的康复治疗•缓解疼痛及痉挛制动：颈围保护理疗：高频电疗、热疗（后期）、远红外、离子导入、tens等药物：非甾类消炎、解痉、扩血管封闭治疗（blockinginjection)心理治疗(psychologicaltherapy)按摩推拿(manipulationandmassage)肌肉牵拉(stretch)行为治疗针灸止痛颈椎病的康复治疗•改善活动范围颈功操：–左右旋转–伸颈拔背–与项争力–颈部环绕•预防：–合适体位及姿势–选择合适枕头腰椎间盘突出症(discherniationswithlumber)椎间盘退行性变，其外环(纤维环)可因纤维变性而削弱、膨出及破裂，胶体性髓核突出引起邻近神经根受刺激或受压椎间盘突出腰椎间盘突出症的康复问题•疼痛：腰痛，向下肢放射（L2-4—股神经，L3-5、S1—坐骨神经）•肢体麻木:部位与受累神经支配区域一致,腰部活动、咳嗽时症状加重•功能活动受限：腰伸直、弯曲困难，行走受限•下肢无力,日常活动受限腰椎间盘突出症的康复专项检查–腰椎生理弯曲消失，脊柱侧弯–腰椎活动受限–腰背肌紧张–腰棘突旁及坐骨神经经路压痛、反射痛、叩痛–坐骨神经牵拉试验：直腿抬高试验（+），加强试验（+）–屈颈试验（+）–感觉减退、腱反射减退（膝反射—L3，踝反射—S1）–肌力减退腰椎间盘突出症的专项检查•X片：–生理弯曲变直–骨质增生（锥体、小关节）–间隙狭窄–钙化–锥体不稳–锥间孔变小•CT、MRI检查腰椎间盘突出的康复治疗方法•卧床休息及限制活动（1周，硬板床。平卧下肢屈曲位）•腰椎牵引:–腰大肌姿势体位–重量（身体重量的60%或小重量）–时间：间断（30分/次，1-2次/天）——牵拉–持续（24小时，小重量）——制动腰椎间盘突出的康复治疗方法•缓解疼痛(同前)理疗：高频电疗（超短波治疗）中频电疗（干扰电）封闭：痛点封闭骶封•运动疗法：急性期（1~7天）内以休息为主症状缓解：卧位下腰腹肌运动腰椎间盘突出的康复治疗方法•腰围保护•预防：–注意腰部保护–加强腰背腹肌训练–减少负重、降体重肩周炎的康复•自限性疾病，关节囊、肩袖、肱二头肌腱、喙肱韧带退变，渗出，纤维化，活动受限。诊治原则•临床症状：疼痛、上肢功能活动受限（外展、内旋为主）•体征：肩关节周围压痛、关节活动范围受限、肩周肌肉萎缩•X片无明显异常康复治疗•急性期止痛：急性期休息/制动、封闭（痛点、关节腔）、理疗（同前面+冷疗）、药物、按摩•慢性期关节松动术（mobilization）：改善关节活动范围四级手法：1级：关节起始端、小范围节律性活动关节2级：不接触关节起始端、终末端的关节允许范围内的大范围节律性活动3级：接触关节终末端的关节允许范围内大范围节律性活动4级：关节终末端、小范围，每次可接触终末端的关节活动，有感觉抵抗。止痛：1-2级手法功能障碍：3-4级手法mobilization•运动疗法：主动活动：下肢摆动器械活动医疗体操注意：在无痛或轻痛范围内活动减少肩带活动替代活动后不引起疼痛加重•预防：注意保护、避免受凉、减少损伤