5. 继发性高血压筛查的时机与治疗

继发性高血压筛查的时机与治疗国家心血管病中心阜外医院-高血压中心国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心目录1.继发性高血压定义和流行病学2.继发性高血压病因3.继发性高血压筛查时机与治疗•继发性高血压(secondaryhypertension)–是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。–继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。定义及流行病学•肾实质性•肾血管性•肾外伤性肾性•甲状腺•肾上腺•垂体内分泌性•睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸疾病•主动脉缩窄•动静脉瘘•主动脉瓣关闭不全机械性血流障碍•脑肿瘤•脑外伤•自主神经功能异常神经源性•中毒•药物外源性•妊娠期高血压•真性红细胞增多症其他继发性高血压分类1.发病年龄30岁且无高血压家族史；2.血压增高的幅度大，常达高血压3级（180/110mmHg）；3.血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；4.常用的五大类降压药物效果不佳；5.血压波动大或阵发性高血压；6.坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；7.双上肢血压不对称；8.体检闻及血管杂音；9.未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；10.服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；11.高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；12.急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；13.单侧肾萎缩。继发性高血压筛查重点人群1a)CKD家族史（多囊肾）b)肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）c)药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖/盐皮质激素、NSAID、EPO、环孢素d)反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤e)发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）f)甲状腺疾病症状2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionTable8Personalandfamilymedicalhistory1.DurationandpreviouslevelofhighBP,includingmeasurementsathome.2.Secondaryhypertensiona)FamilyhistoryofCKD(polycystickidney).b)Historyofrenaldisease,urinarytractinfection,hematuria,analgesicabuse(parenchumalrenaldisease).c)Drug/substanceintake,e.g.oralconteaceptives,liquorice,carbenoxolone,vasoconstrictivenasaldrops,cocaine,amphetamines,gluco-andmineralocorticosteroids,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,erythropoietin,cycolsporine.d)Repetitivecpisodesofsweating,headache,anxiety,palpitations(pheochromocytoma).e)Episodesofmuscleweaknessandtetany(hyperaldosteronism).f)Symptomssuggestibeofthyroiddisease.3.Riskfactors病史•Cushing综合征体征•神经纤维瘤病的皮肤改变（嗜铬细胞瘤）•触诊肾脏肿大（多囊肾）。•听诊腹部杂音（肾血管性高血压）。•听诊心前区或胸部杂音（主动脉缩窄，主动脉疾病;上肢动脉疾病）•上下肢血压差异（主动脉缩窄，主动脉疾病，下肢动脉疾病）•左右臂血压差异（主动脉缩窄;锁骨下动脉狭窄）。22013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionTable9Physicalexaminationfousecondaryhypertension,organdamageandobesitySignssuggestingsecondaryhypertension•FeaturesofCushingsyndrome.•Skinstigmataofneurofibromatosis(pheochromocytoma).•Palpationofenlargedkidneys(polycustickidney).•Auscultationofabdominalmurmurs(renocascularhypertension).•Auscultationofprecordialorchestmurmurs(aorticcoarctation;aorticdisease;upperextremityarterydisease).•DiminishedanddelayedfemoralpulsesandreducedfenoralbloodpressurecomparedtosimultaneousarmBP(aoriticcoarctation;aorticdisease;lowerextremityarterydisease).•Left-rightarmBPdifference(aorticcoarctation;subclavianarterystenosis).Signsoforgandamage体格检查3常规•血红蛋白、红细胞压积。•空腹血糖•TC、LDL-C、HDL-C、TG•血清钾，钠。•血清尿酸。•血清肌酐（估测GFR）。•尿常规•微量白蛋白尿•12导ECG4附加•HbA1C（FBG5.6mM/L或患糖尿病）•定量蛋白尿（尿蛋白+）•尿钾、钠•自测血压和ABPM•超声心动图。•Holter•颈动脉超声•外周动脉/腹部超声。•PWV•ABI•眼底检查Table10LaboratoryinvestigationsRoutinetests•Haemoglobinand/orhaematocrit.•Fastingplasmaglucose.•Serumtotalcholesterol,low-densitylipoproteincholesterol,high-densitylipoproteincholesterol.•Fastingserumtriglycerides•Serumpotassiumandsodium•Serumuricacid•Serumcreatinine(withestimationofGFR)•Urineanalysis:microscopicexamination;urinaryproteinbydipsticktest;testformicroalbuminuria.•l2leadECG.Additionaltests,basedonhistory,physicalexamination,andfindingsfromroutinelaboratorytests•HaemoglobinA1c(iffastingplasmaducoseis5.6mmol/L(l02mg/dL)orpreviousdiagnosisofdiabetes).•Quantitativeproteinuria(ifdipsticktestispositive);urinarypotassiumandsodiumconcentrationandtheirratio•Homeand24-hambulatoryBPmonitoring•Echocardiogram•Holtermonitoringincaseofarrhythmias•Carotidultrasound•Peripheralartery/abdominalultrasound•Pulsewavevelocity•Ankle-bracl1lialindex•FundoscopyExtendedevaluation(mostlydomainofthespecialist)•Furthersearchforcerebral,cardiac,renal,andvasculardamage,,mandatoryinresistantandcomplicatedhypertension•Searchforsecondaryhypertensionwhensuggestedbyhistory,,physicalexamination,orroutineandadditionaltests实验室检查体型、四肢脉搏、血压；腹部血管杂音、血、尿常规；血糖、血脂；血，尿钾；肾功；血浆醛固酮/肾素比值（ARR);双肾B超；眼底高血压患者病史特点原发性高血压继发性高血压心血管危险因素的全面评估制定降压方案血尿蛋白尿肾功异常腹部血管杂音、双肾不等大低血钾、高ARR;头痛、心悸、多汗下肢血压低于上肢肾实质性高血压？肾实质性高血压？内分泌性疾病？主动脉狭窄？进一步专科精细检查继发性高血压原发性高血压继发性高血压筛查思路1.2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者;2.已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者;3.腹部有血管杂音的患者;4.反复不明原因的急性左心衰患者；5.可疑肾血管异常的患者;6.高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者7.肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者8.超声提示双侧肾脏大小差异1.5cm或肾动脉RI升高9.怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者肾动脉狭窄针对性筛查AngiographicAppearanceoftheThreeCommonFormsofRenal-ArteryStenosis•主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞•少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤•因病变部位不同，其临床表现各异大动脉炎Takayasu’sarteritis–1977年Lupi－Herrea等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。–根据病变部位分为Ⅰ型（头臂动脉型）Ⅱ型（胸、腹主动脉型）Ⅲ型（混合型）Ⅳ型（兼有肺动脉型）大动脉炎分型•(fibromusculardysplasia，FMD)•特发性、节段性、非炎症性、非动脉粥样硬化性血管疾病。所有肌性动脉均可受累，主要为中小动脉。表现：狭窄，合并/不合并动脉瘤，自发夹层•1938年，约翰霍普金斯大学，Leadbetter和Burkland等首次报道了一例严重难治性高血压男孩，接受患肾切除后血压治愈纤维肌性发育不良定义中膜型纤维增生：病变区域交替变薄或增厚的纤维肌性隆起中膜周型纤维增生：中膜外侧大量胶原沉积，形成弹性组织均质环中膜过度增生：仅平滑肌细胞增生，不伴胶原沉积中膜发育不良内膜的圆形或偏心的胶原沉积，间质细胞不规则排列在内膜下结缔组织的疏松基质中。内膜纤维组织增生胶原沉积在外膜或延伸至动脉周围组织，伴有局限性淋巴细胞浸润外膜纤维组织增生无RAS有RAS临床随访处理危险因素核素扫描评估肾血流分数双侧RAS单侧RAS且存在不对称灌注单侧RAS且存在对称性灌注考虑再血管化临床随访处理危险因素无创性评估（肾动脉多功能超声、MRA、CTA）可疑肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者筛查150/100（国际）高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺瘤早发高血压或脑血管意外家族史（40y）原醛症患者患高血压的一级亲属原醛针对性筛查单纯血浆肾素水平：特异性低Textinhere单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低Textinhere推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值(Aldosteronetoreninratio,ARR