企业职工生育保险待遇申请表(2018)

企业职工生育保险待遇申报表职工姓名性别身份证号就诊医院医院级别生育类别正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）第胎发生费用时间医疗费用总额个人联系电话配偶姓名身份证号工作单位职工已足额连续缴纳12个月生育保险费用，并且符合计划生育政策生育，特此证明。经办人签字：单位公章：年月日注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏是我单位的配偶，经核实该人员无工作单位和无固定收入，特此证明。经办人签字：单位公章：年月日审批意见年月日填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册（或病历复印件），人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。4、由企业生育保险经办人统一办理。