儿童急性呼吸衰竭

儿童急性呼吸衰竭呼吸疾病是儿科最常见的疾病之一，也是导致儿童死亡的主要原因。小于1岁死亡的小儿中有1/2、小于15岁的死亡儿童中有1/3死于呼吸衰竭。所以及时正确地识别和治疗呼吸衰竭，将大大提高儿科病人的生存率并改善预后。概述中枢神经系统（延髓）周围神经系统（膈神经）呼吸肌胸壁肺上呼吸道支气管树肺泡肺毛细血管床儿童呼吸生理解剖特点肺通气动力吸气运动（主动）呼气运动（被动）吸气呼气切换膈肌肋间外肌舒张膈肌肋间外肌收缩肋间内肌腹肌（主动）儿童呼吸生理解剖特点儿童呼吸生理解剖特点弹性阻力肺组织弹性回缩力肺表面张力C=1/RC=△V/△P非弹性阻力惯性阻力粘滞阻力气道阻力儿童呼吸生理解剖特点相对舌体较大相对会厌较大声门位置相对高儿童气道呈漏斗形，而成人气道呈柱状容易兴奋迷走神经儿童呼吸系统的评估要点(1)气道开放吗？(2)小儿是否有呼吸？(3)呼吸足够：氧合（肤色、意识状况、氧饱和度）通气（动脉血气分析、分钟通气量）(4)空气的进入状况(5)注意呼吸频率是否太慢(6)呼吸作功（频率、使用辅助呼吸肌）急性呼吸衰竭定义急性呼吸衰竭指由于呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。呼吸衰竭是一种功能失常的病理生理学过程，并非是一种独立的疾病。儿童呼吸衰竭分类•起病的急缓--急性或慢性呼吸衰竭•动脉血气分析--Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭•病变部位--中枢或周围性呼吸衰竭急性呼吸衰竭分型PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2正常或低于正常时为低氧血症型或Ⅰ型呼衰。PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)时为高碳酸血症型或Ⅱ型呼衰。儿童急性呼吸衰竭的病理生理•肺泡通气不足•通气/血流灌流（V/Q）失调•肺内分流量增加•弥散功能障碍儿童急性呼吸衰竭的病理生理肺泡通气不足单位时间内新鲜空气到达肺泡的气量减少死腔通气量↑呼吸的动力↓胸壁与肺弹性或非弹性阻力↑致肺泡通气量↓儿童急性呼吸衰竭的病理生理限制性通气不足呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经肌肉疾病胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变肺的顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；Ⅱ型肺泡上皮受损或发育不全儿童急性呼吸衰竭的病理生理阻塞性通气不足气道阻塞有中央性和外周性两类中央气道：声门至气管隆凸间的气道外周气道：内径小于2mm的细支气管儿童急性呼吸衰竭的病理生理V/Q比值失衡V/Q＜0.8气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿肺与胸廓顺应性降低：ARDS、肺炎、肺不张V/Q＞0.8休克、肺血管栓塞、肺血管受压或扭曲、肺毛细血管床减少儿童急性呼吸衰竭的病理生理肺内分流量增加在某些疾病引起的呼吸衰竭如肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中，肺内分流量增加是构成低氧血症的主要因素。儿童急性呼吸衰竭的病理生理弥散功能障碍肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除。肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺纤维化、肺泡透明膜形成。血液与肺泡接触时间过短。MWdSATpD儿童急性呼吸衰竭的病因从中枢神经系统到进行气体交换的肺毛细血管床，以至到组织和细胞摄取及利用氧的过程中，任何环节异常都会导致呼吸衰竭的发生中枢性、神经源性、神经肌源性疾病胸廓、胸壁疾病上、下气道疾病肺部疾病其他儿童急性呼吸衰竭的病因中枢性、神经源性、神经肌源性疾病呼吸中枢抑制：镇静或麻醉药物、ICP↑呼吸肌麻痹：神经肌源性：脊肌萎缩、格林-巴利、脊髓外伤肌源性：重症肌无力，脊灰炎并发肌无力危象儿童急性呼吸衰竭的病因胸廓、胸壁疾病胸壁外伤胸廓、脊柱畸形胸膜腔疾病：气胸、血胸、胸腔积液儿童急性呼吸衰竭的病因上气道阻塞喉炎会厌炎上气道异物过敏下气道阻塞哮喘毛细支气管炎气道畸形血管环儿童急性呼吸衰竭的病因肺部疾病感染性肺炎、化学性肺炎、吸入性肺炎肺纤维化肺水肿：心源性肺水肿、ARDS儿童急性呼吸衰竭的病因其他循环系统：休克血液系统疾病：严重贫血、异常血红蛋白代谢性疾病：严重代酸、代谢率增加细胞氧摄取异常：氰化物中毒儿童急性呼吸衰竭的临床表现•低氧血症和高碳酸血症所引起的症状和体征是急性呼吸衰竭时最主要的临床表现。•呼吸衰竭的病因不同，临床表现各异。儿童急性呼吸衰竭的临床表现病史呼吸困难或呼吸急促精神状态的改变：烦躁、昏睡、乏力或疲劳原发病的症状：异物吸入、感染病史？体征T↑或↓、HR↑→↓、RR↑→↓、BP↑→↓、SPO2↓呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、运用辅助呼吸肌呼吸作功失代偿：矛盾呼吸、点头呼吸、抽泣呼吸肺部体征：望、触、叩、听其他：青紫、毛细血管再充盈时间呼吸窘迫的体征RetractionsNasalflaring儿童急性呼吸衰竭的诊断病史、体征、实验室、肺功能参数动脉血气分析是诊断的主要手段正常值（儿童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45BE:±3诊断包括急性呼衰的病因和分类重症肺炎与急性呼吸衰竭卫生部制定的小儿肺炎防治方案：重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等。急性呼衰肺炎重症肺炎重症肺炎的诊断标准呼吸困难与缺氧症状明显，吸氧后症状不能缓解有明显中毒症状(如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐)有心力衰竭肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影严重合并症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等具上述诊断标准1项或1项以上者，诊断为重症肺炎。重症肺炎与急性呼吸窘迫综合征重症肺炎ARDS肺炎+ARDS急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤ALIARDS发病急性起病氧合PaO2/FiO2≤40Kpa(300mmHg),(不管PEEP水平)PaO2/FiO2≤26.7Kpa(200mmHg),(不管PEEP水平)CXR正位胸片可见两肺浸润PCWP测定时≤2.4Kpa（18mmHg），或无左房高压的临床迹象儿童急性呼吸衰竭的治疗治疗目的改善呼吸功能维持病人良好的动脉血气积极治疗原发病儿童急性呼吸衰竭的治疗一般治疗保持呼吸道通畅（1）正确的体位开放气道（2）清除口咽分泌物或其他异物（3）建立口咽或鼻咽气道供氧必要时建立人工气道气道湿化加强监护儿童急性呼吸衰竭的治疗开放气道儿童急性呼吸衰竭的治疗供氧儿童急性呼吸衰竭的治疗球囊-面罩加压给氧儿童急性呼吸衰竭的治疗气管插管儿童急性呼吸衰竭的治疗——机械通气Ⅰ型、Ⅱ型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败。严重的反复呼吸暂停发作。心肺复苏后。神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。严重的中枢性呼衰。严重频繁抽搐影响呼吸。原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者。儿童急性呼吸衰竭的治疗其他脏器功能的监测与保护循环系统：无创监测：床旁EKG、心脏超声、血压、CRT有创监测：CVP、有创动脉压等脑功能：瞳孔、意识、EEG、脑功能监测肝肾功能监测和保护维持水电解质与酸碱平衡营养支持儿童急性呼吸衰竭的治疗病因治疗积极抗感染治疗治疗中枢系统原发病治疗神经源性疾病和肌病解除气道梗阻其他原发病的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗新进展高频通气无创通气NO吸入治疗PS替代治疗：ECMO液体通气高频震荡通气儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗无创机械通气儿童急性呼吸衰竭的治疗体外膜肺氧合儿童急性呼吸衰竭的治疗iNO吸入治疗Thankyou