张志礼临床心得-——银屑病的辩证论治

张志礼临床心得——银屑病的辩证论治张志礼临床心得——银屑病的辩证论治银屑病又名牛皮癣，中医称之为“白疪”，是一种常见的红斑磷屑性皮肤病，对患者的身心健康影响严重。多年来，张志礼对本病一直在进行研究，1974年他曾在《中华医学杂志》（国内版、海外版）发表《200例银屑病中医辨证论治》，受到国外重视，近年来又对211例进行期银屑病的中医治疗，进行进一步的临床及实验研究，取得了令人满意的成果。一、辩证分型本病临床上共分为8型：（一）一血热型主症：此型多见于进行期皮疹发生及发展迅速，局部潮红，新生皮疹不断出现，鳞屑不能掩盖红斑，自觉瘙痒，常伴有心慌易怒，口干舌燥，咽喉肿痛，大便秘结，小便短赤等症状，舌质红,苔薄白或黄，脉象弦滑或数。辨证：毒热蕴结，郁于血分。治法：清热解毒。凉血活血。方药：凉血活血汤加减。生槐花30克，白茅根30克，生地30克，紫草根15克，茜草根15克，赤芍15克，丹参15克，鸡血藤30克，水煎服每日1剂或1．5剂。加减：病变以身体上部为主者可加红花10克，凌霄花10克;病变以身体下部为主者可加板蓝根30克，瓜蒌根15克，风盛痒甚者加白鲜皮30克，刺蒺藜30克；若挟杂湿邪，舌质淡苔白腻，皮损浸润较深者加薏米30克，防已10克，茵陈30克；大便燥结者可加大黄10克，桅子10克；热盛者加龙胆草10克，黄芩10克,丹皮15克；因咽炎、扁桃腺炎诱发者加大青叶30克，山豆根6克，玄参15克；血瘀舌质暗或有瘀斑，皮疹深红者加莪术10克，红花10克。分析：方中生槐花、白茅根、生地清热凉血，其中槐花苦微寒，入肝、大肠经，《药品化义》中说：“此凉血之功独在大肠也。大肠与肺为表里，能疏皮肤风热，是泄肺金之气也”；紫草根、茜草根、丹参、赤芍，鸡血膝凉血活血养血。（二）血燥型主症：此型多见于消退期病程较久，皮疹色淡，很少有新鲜皮疹出现；原有皮损部分消退，部分呈钱币状或大片融合，有明显浸润，表面鳞屑少，附着较紧，与红斑大小相当，银屑病急性期的四大特征已不明显；全身症状多不明显；舌质淡红或舌质淡舌尖红，苔少，脉缓或沉细。辨证：血虚血燥，肌肤失养。治法：养血活血润肤，健脾除湿。方药：养血解毒汤。当归10克，鸡血藤30克，丹参15克，天冬10克，麦冬10克，生地30克，土伏苓30克，白术10克,积壳10克，薏米30克。加减：脾虚湿盛者症见大便泄、下肢浮肿、舌淡舌体胖有齿者，可加伏苓I5克、扁豆10克、猪苓10克，若兼阴虚血热，舌红少苔者可加知母10克、地骨皮15克、槐花30克；风盛痒重者加白鲜皮30克、刺蒺藜30克、苦参15克，血虚面色白脉沉细者可加熟地15克、白芍15克。分析：方中当归、鸡血藤、丹参养血活血；天冬、麦冬、生地滋阴润燥；土伏苓、白术、积壳、薏米健脾除湿。（三）血瘀型主症：此型多见于静止期，皮损肥厚，颜色暗红，经久不退，舌质紫暗或见瘀点或瘀斑，脉涩细缓。治法：活血化瘀软坚，除湿解毒。方药：活血散瘀汤。三棱15克，莪术15克，桃仁15克，红花15克，丹参15克，鸡血藤30克，鬼箭羽30克，土伏苓30克，薏米30克，陈皮10克，重楼15克，白花蛇舌草30克。加减：月经量少或有血块者加益母草；兼见肝郁气滞，情志不舒者加柴胡、积壳；阴阳失调者加当归、熟地、首乌藤、钩藤等。分析：方中三棱、莪术活血行气；桃仁、红花、丹参、鸡血藤、鬼箭羽活血化瘀软坚土伏苓、薏米、重楼、白花蛇舌草除湿解毒；佐以陈皮行气调中。（四）湿热型主症：此型相当于渗出型银屑病，患者皮损有糜烂渗出如湿疹样改变，多发于腋窝、下会阴等处，鳞屑较薄，呈污褐粘腻状，痒重。可伴胸腹胀满，口苦咽干，食少纳呆，白带量多、清稀或黄臭，大便干或先干后溏，溲赤。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。辨证：湿热内蕴，郁久化火。治法：清热利湿．凉血祛风。方药：生白术10克，生积壳10克，生薏米30克，生芡实10克，川草解15克，赤石脂10克，车前子15克，车前草15克，泽泻15克，生黄柏10克，白鲜皮30克，苦参15克，土伏苓30克．生地15克，丹皮15克，六一散30克等。分析：方中生白术、生积壳、生薏米、生芡实清脾除湿；萆解、赤石脂、黄柏、土伏苓解毒除湿；苦参、白鲜皮、六一散清利湿热；车前子、草和泽泻除湿利水；生地、丹皮清热凉血。（五）热毒型主症：急性发病，有上呼吸道感染或急性扁桃腺炎病史，常伴发热咽痛、全身不适，口千口苦，便秘溲赤，皮损呈泛发性点滴状或融合成片。辨证：内有蕴热，外感毒邪。治法：清热解毒，凉血除斑。方药：银翘散加减。方药：双花15克，连翘15克，蒲公英30克，败酱草30克，锦灯笼10克，山豆根10克，板蓝根30克，大青叶30克，白茅根30克，紫草15克，茜草根15克、元参10克，重楼15克，白花蛇舌草30克。加减：咽部红肿较著者可加牛劳子15克，金莲花10克金果榄10克，赤小豆30克；发热加黄芩、知母、生石膏；有红皮症倾向加羚羊角粉0．6克冲服。分析：方中重楼、银花、连翘、玄参；山豆根、白花蛇舌草经现代药理研究发现，除杭炎作用，还有杭肿瘤的细胞毒作用，对抑制银屑病表皮细胞过度增殖有治疗效果。（六）寒湿型主症：此型相当于关节病型，常伴急性进行期甚至红皮病样银屑病皮损，关节症状与皮肤表现常同时加重或减轻，指趾末端关节受累最为常见，x线检查受累关节边缘肥大呈帽状改变而无普遍脱钙和尺侧半脱位，血清类风湿因子检查阴性，可资鉴别。中医辨证本型多系风、寒、湿毒三气杂至．痹阻经络。1．急性期主症：关节红肿疼病，活动受限，皮损泛发，潮红，侵润肿胀，弥漫脱屑，舌红苔黄，脉滑数。辨证：风湿毒热侵袭肌肤。治法：凉血解毒为主。方药：羚羊角粉0.6克（或生玳瑁面3克）（分冲），生地15克，丹皮15克，赤芍巧克，紫草15克，白茅根30克，秦艽15克，木瓜10克，双花15克，大青叶30克，板蓝根30克，土伏苓30克，重楼15克，白花蛇舌草30克。分析：羚羊角粉或生玳瑁、生地、丹皮、赤芍、紫草、白茅根以清营凉血；秦艽、木瓜通利关节;双花、大青叶、板蓝根、土伏苓、重楼、白花蛇舌草清热解毒。2.健解期主症：泛发的银屑病皮损或红皮样损害及关节红肿缓解，但关节疼痛较重，筋脉拘紧，活动受限。皮损干燥脱屑白屑迭起，痒甚，常伴头昏，乏力，腰酸背痛，面色萎黄，舌红苔少，脉细数.辨证：肝肾阴虚，寒湿痹阻。治法：滋补肝肾，温经通络。方药：独活寄生汤与地黄汤加减。秦艽15克，乌梢蛇10克，全蝎10克，天仙藤15克，鸡血藤30克，络石藤10克，木瓜10克，桂枝10克,桑枝10克，独活10克，羌活10克，桑寄生15克，生熟地各10克，麦冬15克，黄茂15克，丹参15克，红花10克。分析：秦艽、乌梢蛇、全蝎、鸡血藤、天仙藤，络石藤、木瓜、桂枝、桑枝、独活、羌活、桑寄生等温经活络，通利关节，生熟地、麦冬、黄芪、丹参、红花滋阴养血。（注意此方通络破瘀止痛疗效虽好，但可加重银屑病皮损，故血热之象未除时不宜服用)。加减：皮屑多时可加重养血药如当归、赤白芍、首乌藤等以润肤止痒也可配合秦艽丸内服。（七）脓毒型主症：此型相当于脓疱型，在银屑病基本损害上出现密集的栗粒状脓疱，部分融合呈脓糊状。病情多呈周期性复发，皮肤潮红掀热，脓疙聚集，伴发热，心烦急，口干口渴，大便秘结，小使短赤，舌红苔黄或少苔呈沟状纹舌,脉弦滑数。辨证：湿热蕴久，兼感毒邪，郁火流窜，入于营血，燕灼肌肤而致毒热炽盛，气血两燔。治法：清热凉血．解毒除湿。方药：解毒凉血汤加减。羚羊角粉0.6克（冲服），生地15克，丹皮15克，白茅根30克，紫草15克，板蓝根30克，土获等30克，银花15克，连翘15克，大青叶30克，薏米30克，苦参15克，白鲜皮30克，生石膏15克（先煎）。若病程迁延，病久伤阴，出现口干舌操、便干尿黄，舌红无苔或沟纹舌，镜面舌，应注意凉血护阴，养阴益气，清解余毒。方用解毒养阴汤加减：南北沙参、石解、元参、黄芪、生地、银花、蒲公英、赤芍、薏米、土伏苓、板蓝根、重楼、白花蛇舌草。（八）毒热型主症：此型相当于红皮病型，急性期症见全身皮肤潮红锨热、肿胀、大量脱屑、毛发爪甲也可脱落，常伴发热烦躁、形寒身热、口干口渴、便秘溲赤。辨证：毒热炽盛，郁火流窜，入于营血，以致蒸灼肌肤，血热血燥，皮红脱屑。治法：清营解毒，凉血护阴。方药：生玳瑁10克或羚羊角粉0.6克（冲服），生扼子10克，川连面6克（冲服），银花30克，连翘15克，蒲公英30克，败酱草30克，紫草根15克，板蓝根30克，白茅根30克，生地30克，丹皮15克，车前草30克，生石膏30克，石解15克，麦冬15克。分析：紫草根、白茅根、生地、丹皮清热凉血；桅子、川连、生石膏清三焦实火；双花、连翘、蒲公英、败酱草、板蓝根清热解毒；车前草清利湿热；因热入营血，故用羚羊角粉、生玳瑁加强清热镇惊之功。后期热势渐退，阴液亏耗，气阴两伤，肌肤失养，以致肌肤甲错层层剥落。治宜养血滋阴润操，清解余毒。投以当归10克，白芍10克，首乌藤30克，生地15克，丹参15克，鸡血藤30克以滋阴凉血养血润肤，活血润燥，以收全功。二、临床疗效1.疗效判定标准为了客观地评定疗效，根据我院实际情况，制定下述标准。(1）临床痊愈症状与皮损全部消失，仅残留色素沉着斑或色素脱失斑，无新生皮疹发生。(2）基本痊愈症状与皮损基本消失，或残留个别顽固皮损仍有轻度浸润。(3)显效治疗满2个月，皮损消退在80%以上。(4）无效治疗满2个月皮损消退不足50%者。2.治疗结果(1）1974年总结200例，本组病例中，男146例(73.0%），女54例(27.0%）。年龄最小9岁，最大65岁。20-50岁166例(83.0%）。病程最短10天，最长30年，10年以上83例(41.5%)0住院治疗177例。200例中除25例在发病后未经任何治疗外，其余175例均经多次及多种疗法，其中有相当一部分病例从发病以来未曾治愈过。治疗结果：根据上述疗效评定标准，本组有126例（63.0%）临床痊愈，71例（35．5％）塞本痊愈，3例（1．5％）显效，未发现无效病例。其中治疗12日者78例(39%），30日者50例(25%），40日者37例（18.5%），50日者19例（9.5%），60日以上者16例（8%）。最长者83日，平均为38.5日。对临床治愈的42例患者进行了4-18个月的随访观察，有21例在半年内复发，其中在2个月以内复发的5例，3个月复发的2例，4-6个月复发的14例。平均复发时间为135天。较内服白血宁及外用牛皮癣素疗法的复发率低，复发时间亦有所延长。(2）1999年又总结进行期银屑病211例。用凉血活血汤治疗者，全部为住院患者，男135例，女76例；年龄11-75岁，平均39.19岁；病程5-47天，小于1年者71例（33.65%），1一10年者68例（32.23%），大于10年者72例（34.12%）。治疗结果：211例中痊血114例（54.03%），显效69例(32.70%），有效23例（10.90%），无效5例（2．37%），总显效率为86.73%，总有效率为97.63%0(3)1998年总结红皮病型113例，其中男91例，女22例；年龄13-84岁，平均46.06岁。病程25天至26年，其中复发69例．既往有皮质类固醇激索（简称激索）或免皮抑制剂用药史者82例。治疗结果：113例中，痊愈81例（71.68%），好转32例(28.32%)0三、体会我在数十年临床实践中体会到，对急性泛发型点滴状银屑病，特别是发病前有上呼吸道感染，急性扁桃腺炎病史者，采用清热解毒药疗效很好，单纯服药即可消退皮损；对大面积斑块状肥厚授润型银屑病，使用活血化痕药效果好；对皮损色淡、基底浸润较薄者以散风养血润肤药效果好；对皮损基底淡红，舌淡体胖嫩有齿痕，或妇女白带多者，以除湿健脾药治疗效果好；对有红皮症倾向，皮损潮红，舌质红绛者，则以凉血活血解毒为主。总之，还是辩证论治效果好，而单方验方疗效低且不稳定。实践证明，单纯西药治疗虽然近期疗效尚可，但药物毒副作用严重，容易复发．而且复发后再治更加困难。而中医中药治愈者，复发时间明显延迟，有的可巩固多年不复发。