临床实践指南(2016)急性胰腺炎【ppt】

临床实践指南(2016)急性胰腺炎的处理CanJSurg.2016Apr;59(2):128-40.前言急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）分为轻度和重度胰腺炎，急性胰腺炎最常见的原因是胆囊炎和饮酒。急性胰腺炎的病死率仍持续增高。目前2004-2008年间发表的指南在对轻度和重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异，临床在对急性胰腺炎的处理的许多重要方面最终没有遵循询证推荐的要求目的：对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的治疗提供询证依据《临床实践指南(2016)急性胰腺炎》腹痛：急性发作的持续性、严重的上腹部疼痛常常放射至背部血清脂肪酶（淀粉酶）活性增高至少≥正常值上限3倍CT或MR具有急性胰腺炎特征性改变结果123诊断AP时需具备以下3点中的2条急性胰腺炎的诊断关键术语的定义关键术语的定义轻度和中度和重度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎：无器官衰竭，无局部或全身并发症中度急性胰腺炎：一过性的器官功能衰竭（48小时内恢复和/或局部或全身并发症，但没有持续的器官衰竭重度急性胰腺炎：持续的器官功能衰竭大于48小时•胰腺实质坏死和/或胰周组织坏死性炎症坏死型•胰腺实质和胰周组织出现急性炎症反应，没有出现组织坏死间质水肿型关键术语的定义间质水肿性和坏死性急性胰腺炎关键术语的定义急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症呼吸：PaO2/FiO2≦300心血管：收缩压90mmHg（无血管活性药物支持下），对液体无反应，或pH7.3肾：血肌酐≧170mmol/L关键术语的定义急性胰腺炎的局部并发症急性胰周积液胰腺假性囊肿急性坏死物积聚包裹性胰腺坏死指南推荐2严重性评估支持治疗34营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容推荐证据级别推荐强度血脂肪酶：所有疑似急性胰腺炎中-高强患者应查脂肪酶超声检查：所有患者应该B超评估高强胆道基本情况MRCP：只有当病人转氨酶增高，高强而超声检查胆总管结石显示不清或超声检查正常时才推荐CT：需要缩小与急性胰腺炎低-中强鉴别诊断的范围。急性胰腺炎患者疑似出现局部并发症（腹膜炎、休克、或超声提示有局部并发症的结果）CT判断局部并发症大多症状发作48-72小时有用，而不是入院检查指南推荐2严重性评估支持治疗34营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容推荐证据级别推荐强度入院时检测C-反应蛋白（CRP）低—中弱入院后前72小时，每天检测一次入院时进行急性生理和慢性健康中弱评估（APACHECRPII评分），入院后前72小时，每天检测一次。严重性评估急性重症胰腺炎①基线或在72小时内CPR≧14286nmol/L②APACHEII评分≥8分（基线或72小时内）③器官衰竭48小时（充分液体复苏后）中强推荐证据级别推荐强度指南推荐1严重性评估支持治疗23营养5急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理5急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断4预防性抗生素内容推荐证据级别推荐强度支持治疗是轻度急性胰腺炎最低强主要的治疗措施，包括等张液液体复苏（如乳酸林格氏液），控制或减轻疼痛。推荐证据级别推荐强度出现下列情况应将病人转移至重度监护单元：低强重度急性胰腺炎（基于APACHEII评分≥8，CRP≥14286nmol/L﹤150mg/dl﹥），或充分液体复苏后器官功能不全＞48小时；已有器官功能不全或进展器官功能不全的证据需要积极、持续地液体复苏。具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）30（亚裔人25），就应该转入到监护单元治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低。器官功能障碍的依据呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）≤300，或呼吸频率大于20次/分；心血管：低血压（尽管液体复苏后，仍然收缩压低于90mmHg，或收缩压下降40mmHg），需要应用血管活性药物，或pH7.3；肾功能：血肌酐超过7天升高1.5倍，或血肌酐超过48h升高≥26.5μmol，尿量0.5ml/kg/h≥6h液体复苏的依据红细胞浓缩（HB160g/l），红细胞压积（HCT）0.500指南推荐2严重性评估支持治疗34营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容推荐证据级别推荐强度轻度急性胰腺炎患者入院时给高强予普食，如果由于腹痛、恶心呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须根据个体差异自行调整为从限制饮食、流质到普食的饮食流程。重度急性胰腺炎患者一旦有可高强能应该在入院后的48小时内给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管，不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。指南推荐1严重性评估支持治疗23营养5急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理5急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断4预防性抗生素内容推荐证据级别推荐强度不推荐预防性使用抗生素高强指南推荐2严重性评估支持治疗34营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容推荐证据级别推荐强度如患者出现如下情况，应咨询中弱内镜、放射、外科和重度等科室对处理重度医学对处理急性胰腺炎有经验的专家：1）广泛性急性坏死性胰腺炎；2）经过恰当的初始治疗后，在临床上仍然没有改善的征象；3）出现其它的并发症。急性胰腺炎的局部并发症急性胰周积液胰腺假性囊肿急性坏死物积聚包裹性胰腺坏死推荐证据级别推荐强度对于急性胰周积液的病人，如中弱果在影像或临床上不考虑败血症，则可能是无菌积液，暂且观察，避免采用影像引导下穿刺抽液（FNA），以免引起感染的风险推荐证据级别推荐强度对于假性胰腺囊肿，如果无症状，中强则非手术治疗；如果有症状，例如感染、多次影像学复查发现囊肿体积增大，则考虑外科干预。推荐证据级别推荐强度对于急性坏死物积聚（ANCS）或中强包裹性胰腺坏死（WOPN）患者，放射或临床上疑似感染坏死，可行影像引导下穿刺抽液做培养，区分是感染还是无菌坏死。推荐证据级别推荐强度根据穿刺液培养阴性结果，和中弱/或稳定的临床影像学检查而判定为无菌坏死者，考虑非手术治疗，并无抗生素应用指证。如果患者疑似脓毒症，病情不稳定，又鉴别不出病原体，那么应推测使用广谱抗菌药物，同时进行适当的检查（细菌、真菌培养，或CT扫描）。推荐证据级别推荐强度对于通过穿刺液证实为感染的中强急性坏死物积聚或包裹性胰腺坏死，则采用上阶梯治疗方案，即抗感染、影像引导下引流，如果有必要再行外科干预。指南推荐2严重性评估支持治疗34营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容推荐证据级别推荐强度急性胆源性假性胰腺炎合并胆中—高强管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP），对于病情不稳定的患者，如果ERCP不是安全、易行，则考虑经皮肝胆囊引流推荐证据级别推荐强度轻度急性胰腺炎患者在住院期中强间按流程行胆囊切除术，重度急性胰腺炎则可以延迟到临床症状缓解后再做推荐证据级别推荐强度如果急性胆源性假性胰腺炎患低弱者由于存在合并症不能按医院流程行胆囊切除手术，那么，应在出院前行ERCP和括约肌切开术。34