年心脏骤停与心肺复苏

心脏骤停与心肺复苏临汾市第四人民医院急诊科戴红果心脏骤停的定义•WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心脏骤停。•美国AHA为冠心病患者心脏骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。•Cecil内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。心脏骤停的常见原因•成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血•小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等心脏骤停时间与症状的关系心跳停止10-20秒钟----意识丧失、面色苍白或发绀心跳停止20-40秒钟----四肢抽搐心跳停止1分钟--------瞳孔散大心跳停止4-6分钟------大脑细胞不可逆损害心跳停止8分钟—--“脑死亡”“植物状态”时间就是生命－尽早CPR心脏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%心脏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%心脏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%心脏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心脏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0•时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！四种心律类型1、心室颤动：QRS波、ST段与T波完全消失，代之以大小不等、极不匀齐颤动波。2、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。注：心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗！心脏骤停的心电图表现无脉性室速心室颤动3、无脉性电活动：过去称电-机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）。4、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。注：无脉性电活动和心室停搏不能电除颤！心脏骤停的心电图表现心肺复苏：是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心肺复苏历史20世纪60年代以前:“压式”人工呼吸法1958年:Peter提出口对口人工呼吸－里程碑1960年:人工呼吸+胸外按压-现代心肺复苏的诞生1966年:ZOLL提出电除颤－现代复苏的三大要素1985年:诞生了心肺脑复苏（CPCR）的新标准。2000年《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》2005年:修订了CPR及ECC的推荐方案2010年：重新修订了CPR及ECC的推荐方案心肺复苏的适应症、禁忌症、并发症适应症：各种原因引起的心脏呼吸骤停者。1、各种心脏疾病，最常见的是冠心病。2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤。3、手术及麻醉意外。4、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。5、各种原因引起的休克、中毒、药物过敏等。禁忌症：1、胸壁开放性损伤。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症。并发症：1、人工呼吸并发症：过度通气，胃膨胀。2、胸外按压并发症：肋骨骨折，血、气胸，肺挫伤，肝脾裂伤等。2010版指南的年龄划分新生儿：出生后第一小时到一个月婴儿：出生后一个月到1岁儿童：1—8岁成人：≥8岁（与2005版比较，没有改变！）2010版生存链（5早）基础生命支持的新观点1、建议将成人、儿童及婴幼儿（不包括新生儿）的基础生命支持从“A—B—C”改为“C—A—B”理由：⑴心肺复苏成功的关键是初始时即接受胸外按压和早期除颤；⑵在A-B-C程序中，胸外按压往往被延迟；⑶在救助者不愿提供通气时，其至少可完成胸外按压；2、对于溺水或其他窒息者：医生应在启动EMS前，按ABC顺序实施5组（约2分钟)的CPR。3、新生儿心脏骤停更可能是呼吸原因所致，故复苏应按A-B-C顺序，除非已知心脏病的病因基础生命支持的新观点4、“看、听、感觉判断呼吸”已从流程中被删除。心肺复苏质量标准1、胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少100次/分钟。并等待胸壁完全回弹。2、胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由4-5cm更改为至少5cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的1⁄3，分别约5cm和4cm。3、尽量减少CPR的中断（每次更换按压者应在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应不超过10s）4、避免过度通气。5、每2分钟交换1次按压职责。心肺复苏质量标准6、在建立高级气道之前，应采用30:2的按压-通气比率。建立了高级气道后，每分钟8-10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压。7、二氧化碳波形图定量分析：若PETCO2＜10mmHg，应提高CPR质量。若自主循环恢复可能导致PETCO2突然持续增加（PETCO2≥40mmHg）。（一）心脏骤停的识别——三无1、无意识、无呼吸判断方法：轻轻拍患者双肩，高声呼喊“喂，你怎么了？”，如无反应，说明意识丧失。检查意识同时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸。→立即高声呼救其他人帮忙，同时去枕，解开患者的衣扣，把患者仰卧在硬板床上取消“看、听和感觉呼吸”2、无脉搏判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌内侧中点处触摸颈动脉是否有搏动。注：检查时间不要超过10s，如10s内不能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按压。一、早期识别与呼叫2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，即：（一）C胸外按压（二）A开放气道（三）B人工呼吸A（airway）：B（breathing）C（compression）二、早期心肺复苏（一）胸外按压只要判断心脏骤停，应立即进行胸外按压，以维持重要脏器的功能。1、体位：患者仰卧位于硬质平面上。患者头、颈、躯干平直无扭曲。2、按压部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头连线与前正中线交界处。3、按压方法：两手交叉并翘起，手指离开胸壁，双臂绷直，以髋关节为轴，借助上半身的重力垂直向下按压。每次抬起时掌根不要离开胸壁，并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。4、按压频率：至少100次/分。5、按压幅度：至少5cm或者胸廓前后径的1/3，压下与松开的时间基本相等，压下后应让胸廓充分回弹。6、按压职责更换：每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。二、早期心肺复苏一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。二、早期心肺复苏（二）开放气道去除气道内异物：开放气道前应先去除气道内异物或分泌物，有义齿的取出。1、仰头举颏法：一只手按压患者的前额，使头部尽量后仰，同时另一只手的食指及中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。二、早期心肺复苏气道阻塞(舌下垂，紧贴咽后壁)气道通畅（头后仰，下颏抬高）2、双推举下颌法（颈椎损伤时）：将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用拇指用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。此方法难以掌握，且常常不能有效的开放气道，因而不建议非医务人员采用。二、早期心肺复苏（三）人工呼吸1、口对口人工呼吸方法：（1）开放气道（2）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。（3）正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）缓慢向患者口内吹气（1秒以上），足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。（6）吹气时暂停按压，吹气频率10-12次/分，按压-通气比率为30：2。二、早期心肺复苏2、口对鼻人工呼吸在某些患者口对鼻人工呼吸更有效。如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。二、早期心肺复苏3、球囊面罩（1）体位：抢救者位于患者头顶端，使患者头尽量后仰。（2）手法：E-C手法固定面罩。①E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。②C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏气。③用右手挤压气囊。（3）通气量：潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。二、早期心肺复苏重新评价:1、单人CPR：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，继续进行CPR。2、双人CPR：一人行胸部按压，另一人行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。每2min更换按压职责，避免因劳累降低按压效果。二、早期心肺复苏三、早期除颤除颤必须及早进行的原因：1、80%-90%成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；2、除颤是终止室颤最有效的方法；3、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每延迟1min约下降7%-10%4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。（一）电除颤发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。除颤器的应用：1、体位：患者平卧于硬板床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后在盐水中浸湿。3、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左腋中线第5肋间，电极板的中线与腋中线重叠。电极板上缘距腋窝7cm。两个电极的距离至少在10cm以上。三、早期除颤/复律除颤能量的选择•成人（≥8岁）：单向波：一直使用360J双向波：120～200J儿童（1～8岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除颤具体步骤：（1）打开除颤器并选择除颤能量。（2）开始充电，充电结束后将电极压于胸壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。（3）双手同时按压放电开关。注：第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。三、早期除颤除颤效果评价•近来的研究表明，电击后5秒心电显示心脏停搏或无电活动均可视为电除颤成功。•这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测除颤的要求1、一次电击后立即行CPR，2分钟后即(5次30：2后)检查心律，如有必要可再次电击。2、尽可能缩短电击前后的胸外按压中断3、每次电击后立即从按压开始行心肺复苏先除颤？先CPR？1、成人（≥8岁）：＜5min的心脏骤停：先除颤＞5min的心脏骤停：先做5个周期CPR（2min/30：2×5），接好除颤器后再除颤2、儿童（1～8岁）：先做5个周期CPR（2min/30：2×5），接好除颤器后再除颤3、婴儿（＜1岁）：不适用AED。通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺复苏期间，肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以免通气血流比例失调。（一）气管插管或呼吸机气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧。气管插管后通气频率8-10次/分钟，每次通气1秒以上，通气时不需停止胸外按压。四、早期有效的高级生命支持（二）药物治疗在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。1、给药途径（1）静脉内给药：包括外周静脉和中心静脉。（2）经气管给药：可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管中。（3）骨髓腔内给药：最常用的穿刺部位为胫骨近端。最适用于1岁以内的婴儿。四、早期有效的高级生命支持2、常用药物（1）肾上腺素是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和脑灌注压，并可以改变细室颤为粗室颤，增加复苏成功率。每3-5分钟静推1mg，不推荐递增剂量和大剂量使用。