营养师学习教材(第三篇 人群营养 )

第三篇人群营养生命的发生、发展到衰老是一个连续的过程，为便于认识和理解营养与生命发生发展的规律，常常将生命的过程按照生理特点分成不同的阶段，如婴儿、幼儿、学龄前、学龄及青少年，成年及老年。本篇讨论不同人群的营养需要和膳食指南，包括不同生理状态的人群，身处特殊环境或从事特殊作业的人群。第一章………孕妇乳母营养与膳食孕妇乳母是指处于妊娠和哺乳特定生理状态下的人群，孕期妇女通过胎盘转运供给胎儿生长发育所需营养，经过280天，将一个肉眼看不见的受精卵孕育成体重约3．2kg的新生儿。乳母必需分泌乳汁哺喂婴儿，并保证6个月以内婴儿的全面的营养需要。与非孕同龄妇女相比，孕妇、乳母生殖器官以及胎儿的生长和发育、乳汁分泌，都需要更多的营养。孕期哺乳期营养干预和指导是公共营养工作的重要内容。第一节孕妇营养与膳食孕期营养不良对妊娠结局和母体产生多种影响。对胎儿的影响主要包括胎儿在母体内生长停滞，宫内发育迟缓，其结局包括：①早产及新生儿低出生体重发生率增加；②胎儿先天性畸形发生率增加；③围生期婴儿死亡率增高；④影响胎婴儿的体格和智力发育。近年来，新生儿低出生体重受到特别关注。研究证实低出生体重新生儿与成年后高血压、糖耐量异常发生率增高有关，是除吸烟、饮酒和其他危险因素外的独立危险因素。①低出生体重人群成年后易发生糖耐量减低、高胰岛素血症和胰岛素抵抗；②血压与出生体重负相关，这一相关l生贯穿于儿童期、青年期以及成年期的各阶段；③有文献报道出生体重2500g者的冠心病发病率18％，而出生体重300％者，冠心病发病率4％。新生儿低出生体重的相关因素包括：孕前母体体重和身高不够、母体孕期蛋白质一能量营养不良、孕期增重不够、孕期血浆总蛋白和白蛋白水平低下、孕期贫血、孕妇吸烟或酗酒等。一、孕期生理特点及代谢的改变与非孕妇女不同，孕期妇女生理状态及代谢有较大的改变，以适应妊娠期孕育胎儿的需要。随妊娠时间的增加，这些改变通常越来越明显，至产后又逐步恢复至孕前水平。(一)孕期内分泌的改变母体内分泌发生改变的目的之一，是对营养素代谢进行调节，增加营养素的吸收或利用，以支持胎儿的发育，保证妊娠的成功。1．母体卵巢及胎盘激素分泌增加胎盘催乳激素可刺激胎盘和胎儿的生长以及母体乳腺的发育和分泌；胎盘催乳激素刺激母体脂肪分解，提高母血游离脂肪酸和甘油的浓度，使更多的葡萄糖运送至胎儿，在维持营养物质由母体向胎体转运中发挥重要作用。雌二醇调节碳水化合物和脂类代谢，增加母体骨骼更新率，有研究发现，钙的吸收、钙的储留与孕期雌激素水平正相关。2．孕期甲状腺素及其他激素水平的改变孕期血浆甲状腺素T3、T4水平升高，但游离甲状腺素升高不多，体内合成代谢增加，基础代谢率至孕晚期升高约15％～20％，孕晚期基础代谢耗能约增加0．63MJ／d(150kcal／d)。孕妇的甲状腺素不能通过胎盘，胎儿依赖自身合成的甲状腺素。妊娠期胰岛素分泌增多，循环血中胰岛素水平增加，使孕妇空腹血糖值低于非孕妇，但糖耐量试验时血糖增高幅度大且回复延迟，致糖耐量异常及妊娠糖尿发生率升高。(二)孕期消化功能改变受孕酮分泌增加的影响，胃肠道平滑肌细胞松弛，张力减弱，蠕动减慢，胃排空及食物肠道停留时间延长，孕妇易出现饱胀感以及便秘；孕期消化液和消化酶(如胃酸和胃蛋白酶)分泌减少，易出现消化不良；由于贲门括约肌松弛，胃内容物可逆流人食管下部，引起反胃等早孕反应。另一方面，消化系统功能的上述改变，延长了食物在肠道停留时间，使一些营养素，如钙、铁、维生素B12及叶酸等的肠道吸收量增加，与孕妇、胎儿对营养素的需要增加相适应。(三)孕期血液容积及血液成分的改变血浆容积随孕期进展逐渐增加，至孕28～32周时达峰值，最大增加量为50％，约1．3～1．5L；红细胞和血红蛋白的量也增加，至分娩时达最大值，增加量约20％。血浆容积和红细胞增加程度的不一致性，导致血红蛋白浓度下降20％以上，红细胞比容(hematocrit)下降约15％，约为0．31～0．34(非孕为0．38～0．47)；红细胞计数下降为3．6X1012／L(非孕为4．2×1012／L)，形成血液的相对稀释，称为孕期生理性贫血。世界卫生组织建议，孕早期和孕末期贫血的界定值是Hb≤110g／L，孕中期是Hb≤105g／L。血浆总蛋白浓度由平均70g／L降至40g／L，血浆白蛋白浓度由40g／L下降至25g／L。孕期血浆葡萄糖、氨基酸、铁以及水溶性维生素，如维生素C、叶酸、维生素B6维生素B12小生物素含量均降低。但某些脂溶性维生素如胡萝卜素、维生素E的血浆水平在孕期上升，如维生素E血浆浓度上升约50％，而维生素A变化不大。(四)孕期肾功能改变有效肾血浆流量及肾小球滤过率增加，但肾小管再吸收能力未有相应增加，尿中葡萄糖、氨基酸和水溶性维生素如维生素B：、叶酸、烟酸、吡哆醛的代谢终产物排出量增加。其中葡萄糖的尿排出量可增加10倍以上，尤其是在餐后15分钟可出现糖尿，尿中葡萄糖排出量的增加与血糖浓度无关，应与真性糖尿病鉴别。尿氨基酸日平均排出量约2g，尿中氨基酸的构成与血浆氨基酸谱也无关。叶酸的排出比非孕时高出1倍，约为10—15μg／d。(五)孕期体重增加1．孕期体重的增加及其构成Hytten和Leiteh在20世纪70年代初已报道，不限制进食的健康初孕妇女体重增长的平均值为12．5kg，经产妇可能比该平均值低0．9kg。胎儿、胎盘、羊水、增加的血浆容量及增大的乳腺和子宫被称为必要性体重增加，发达国家妇女孕期必要性体重增加约7．5kg，发展中国家约6kg。详见表3-1-1。表3-1-1孕期体重增加及构成体重增加(g)第10周20周30周40周胎儿、胎盘及羊水5572025304750子宫、乳房17076511701300血液10060013001250细胞外液一一一1200脂肪及其他325191535004000合计65040008500125002．孕期适宜增重(1)按孕前BMI推荐孕期增重：根据孕前体质指数(BMI)推荐孕期增重值被认为适合于胎儿和母体双方(表3-1-2)。表3-1-2按孕前BMI推荐孕期体重增长的适宜范围BMI推荐体重增长范围(kg)低19．812．5～18正常19．8～26．011．5～16超重26～297～11．5肥胖296～6．8(2)按孕前体重、受孕年龄、是否哺乳或双胎推荐孕期增重：①孕前体重超过标准体重120％的女性，孕期体重增加以7～8kg为宜，因其孕前体重超过正常，孕期只需考虑必要性体重增加，孕后20周，每周体重增加不得超过300g。②孕前体重正常，不计划哺乳的女性，其适宜的孕期增重为10kg，孕后20周，周增加体重约350g。③妊娠时体重正常，计划哺乳的女性，孕期增重的适宜值为12kg。在孕后20周，每周增重值为400g。④青春期怀孕或体重低于标准体重10％的女性，孕期体重增加的目标值为14～15kg。在孕后20周，周增重为500g。⑤双胎妊娠女性，孕期体重增加目标为18kg，在孕后20周，周增重为650g。二、孕期营养需要及膳食参考摄人量(一)能量与非孕相比，孕期的能量(energy)消耗还包括胎儿及母体生殖器官的生长发育以及母体用于产后泌乳的脂肪储备。2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》再次推荐孕中期后能量在非孕基础上增加836kJ(200kcal)／d。由于孕期对营养素需要的增加大于对能量需要的增加，通过增加食物摄入量以增加营养素摄入极易引起体重的过多增长。而保证适宜能量摄入的最佳方法是密切监测和控制孕期每周体重的增长。(二)宏量营养素1．蛋白质妊娠期间，胎儿、胎盘、羊水、血容量增加及母体子宫、乳房等组织的生长发育约需925g蛋白质(protein)，其中胎儿体内约440g，胎盘lOOg，羊水3g，子宫166g，乳腺81g，血液135g。分布在孕早、中、晚期的日增加量分别为1g、4g、6g；由于胎儿早期肝脏尚未发育成熟而缺乏合成氨基酸的酶，所有氨基酸均是胎儿的必需氨基酸，需母体提供。以蛋白质的利用率为70％估计，孕末期每日需增加蛋白质8．5g，再考虑个体差异蛋白质增加的变异系数约15％，孕期蛋白质供给增加的推荐值为10g/d。在我国，传统居民膳食及推荐的居民膳食仍以谷类为主，谷类蛋白质的利用率通常较低，2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议孕早、中、晚期膳食蛋白质增加值分别为5g／d、15g／d、20g／d。2．脂类脂类(1ipids)是人类膳食能量的重要来源，孕期需3～4kg的脂肪积累以备产后泌乳，此外膳食脂肪中的磷脂(phospholipids)及其中的长链多不饱和脂肪酸对人类生命早期脑和视网膜的发育有重要的作用，决定了孕期对脂肪以及特殊脂肪酸的需要。孕20周开始，胎儿脑细胞分裂加速，作为脑细胞结构和功能成分的磷脂增加是脑细胞分裂加速的前提，而长链多不饱和脂肪酸如花生四烯酸(archidonicacid，ARA，C20：4，n-6)、二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid，DHA，C22：6，n-3)为脑磷脂合成所必需。相当数量的ARA和DHA是在子宫内和(1)钙：与非孕相比，在雌激素作用下，妊娠期间钙吸收率增加，以保障胎儿获得充足的钙。胎盘对钙的转运是主动的逆浓差进行，其过程涉及到维生素D及其依赖的钙结合蛋白的作用。1)孕期钙营养状况：营养调查显示，我国孕期妇女膳食钙的实际摄人量约500～800mg／d。研究显示，孕期钙的补充可降低母体高血压、妊高征和先兆子痫的危险。而孕期钙供给不足，还可影响母体的骨密度。2)钙的参考摄人量及食物来源：一个成熟胎儿体内含钙约30g，在孕早、中、晚期日均积累量分别为7mg、110mg和350mg，加上母体钙代谢平衡对钙的需要量约300mg／d，再考虑到食物中钙的吸收率约30％。2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》对孕中期妇女钙的推荐值为1000mg／d，孕晚期为1200mg／d，UL值为2000mg／d。过多钙摄人可能导致孕妇便秘，也可能影响其他营养素的吸收。钙的最好来源是奶及奶制品、豆类及制品；此外芝麻和小虾皮等海产品也是钙良好的食物来源。(2)铁：在许多国家，孕妇贫血仍然是一个常见的疾病。美国疾病控制中心(CDC)对低收入妇女孕期营养调查显示，在孕早、中、晚期缺铁性贫血患病率分别为10％、14％和33％。已有大量的证据表明，孕早期的铁缺乏与早产和低出生体重有关。1)孕期铁的需要：估计孕期体内铁的储留量为lg，其中胎儿体内约300mg，红细胞增加约需450mg，其余储留在胎盘中。随着胎儿娩出，胎盘娩出及出血，孕期储留铁的80％被永久性丢失，仅200mg的铁保留到母体内。孕期妇女每日平均需储备铁3．57mg。孕30～34周，铁的需要达到高峰，即每天需要7mg铁。在孕后期小肠对铁的吸收从10％增加至50％。2)孕期铁的参考摄入量及食物来源：2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐孕妇铁AI为25mg／d，UL值为60mg／d。动物肝脏、动物血、瘦肉是铁的良好来源，含量丰富吸收好，此外，蛋黄、豆类、某些蔬菜，如油菜、芥菜、雪里红、菠菜、莴笋叶等也提供部分铁。(3)碘：碘缺乏使母体甲状腺素合成减少，从而导致母亲甲状腺功能减退，降低了母亲的新陈代谢，并因此减少了胎儿的营养。孕妇碘缺乏也可致胎儿甲状腺功能低下，从而引起以生长发育迟缓、认知能力降低为标志的不可逆转的克汀病。孕早期碘缺乏引起的甲状腺功能低下导致的神经损害更为严重。估计世界上有8亿人面临碘缺乏所造成的危害，其中我国约为4亿。WHO估计，全世界有两千万人因孕期母亲碘缺乏而大脑损害。2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐孕期碘RNI为200p,g／d，UL值为1000μg／d。我国目前采用食盐强化碘预防高危人群的碘缺乏，已取得成功并得到世界卫生组织的肯定。此外，在孕期也建议每周进食一次富碘的海产品。(4)锌：据估计妊娠期间储留在母体和胎儿组织中的总锌量为100mg，其中约53mg储存在胎儿体中。血浆锌的75％与白蛋白结合，其余25％与α2-巨球蛋白结合。孕妇血浆锌通常在孕早期开始持续下降