诊疗常规-腰椎滑脱症

1腰椎滑脱症腰椎滑脱症是指腰部因先天或外伤等因素造成椎弓根或关节突间骨质失去连续性引起峡部不连，导致椎体间不稳定而发生椎体间前后移位，引起腰痛及下肢神经根性痛为主要临床表现的症候群。中医属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。一、诊断(一)诊断依据1．症状腰椎滑脱症的主要症状是腰腿痛。主要是下腰部酸痛，可放射至臀部或大腿，症状的发生与过度活动有关，限制活功后症状缓解。滑脱明显者，可伴有根性放射痛，或有间歇性破行。2．体征(1)腰椎生理前屈加大轻度滑脱者(Ⅰ°、Ⅱ°)体征轻，腰椎活动稍有限制，步态基本正常。滑脱程度严重者(Ⅲ°、Ⅳ°)腰椎生理前屈加大。腰骶部可触及阶梯感，腰部肌肉呈保护性痉挛，身体重心前移。(2)下肢的神经根受损体征下肢受累神经根支配区有感觉过敏或迟钝，可以出现肌肉萎缩、肌力减弱、腱反射减弱或消失等。(3)马尾神功能障碍马尾神经受压，可出现大便、小便功能障碍，性功能异常，马鞍区感觉障碍等。3．影像学检查(1)腰椎X线：腰椎侧位片见椎体前或后滑脱，腰椎生理弧度加大，腰骶角变大；腰椎双斜位片显示一侧或双侧椎弓根峡部裂，动力位照片见腰椎过伸时椎体滑脱位移增大。过屈时椎体滑脱位移变小。尚可见关节突骨质增生，骨赘形成，椎间隙变窄，棘突间隙变窄。(2)椎管造影：可清楚显示椎管狭窄、硬膜囊受压的情况，滑脱明显者碘柱显阶梯状，有时中断。(3)CT：在切层时要沿椎弓根行径切层，否则容易引起漏诊。CT尚可显示椎管狭窄的情况，以及受累节段的椎间盘的膨出等情况。(4)MRI：可清晰地显示硬膜囊及马尾神经受压的程度，并可早期排除腰椎骨质病变(如骨转移癌)及脊髓的占位性病变。(二)中医证候分型根据临床，本病分为气滞血瘀、风寒湿痹、湿热痹阻、肝肾亏虚等证型。(三)鉴别诊断2需与能够引起腰痛和下肢放射痛的腰部其他疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰肌急慢性损伤、椎管内肿瘤、多发性神经根炎等相鉴别。除临床症状外，X光照片是否有峡部裂与椎节滑脱．是鉴别的特征。腰椎退变性滑脱，并无峡部崩裂，为腰椎退变引起，椎间盘有退变，小关节退变，同时椎节松动，可引起椎体间Ⅰ°～Ⅱ°的滑脱，同时往往伴有椎管的狭窄。二、治疗(一)一般治疗(1)纠正不良体位及姿势，不宜过多活动。(2)戒烟洒，忌服辛辣寒凉之品。(3)休息与腰背肌功能锻炼结合，注意保护腰部，避免外伤。(4)加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡。(5)保持大便通畅，避免便秘。(6)腰部带围腰或支持带。(7)宽谱照射腰部或下肢疼痛的部位，每次20分钟，每日2次。(8)中药离子导入治疗腰部或下肢疼痛部位，每次30分钟，每日2次。(二)中医治疗1．分证论治(1)气滞血瘀证候：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰板硬，俯卧转侧艰难，近期有腰部外伤史，舌质暗红，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治法：活血祛瘀。代表方剂：复元活血汤加减。常用药物：柴胡、天花粉、当归、红花、穿山甲、大黄、桃仁、牛膝、续断。(2)风寒湿痹证候：腰腿冷痛重着，受寒及阴雨天加重．肢体发凉，喜暖怕冷，舌质淡，苔白滑或腻，脉沉紧或濡缓。治法：祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血。代表方剂：独活寄生汤加减。常用药物：桑寄生、秦艽、独活、肉桂、川芎、牛膝、杜仲、当归、茯苓、黄芪、熟地、白芍、细辛、陈皮、甘草。(3)湿热痹阻证候：腰痛，肢体烦热，遇热或雨天痛增，恶热，口舌干燥，小便短赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿。代表方剂：三仁汤加味。3常用药物：杏仁、薏苡仁、豆蔻仁、半夏、厚朴、木通、淡竹叶、滑石、甘草。(4)肝肾亏虚证候：腰腿痛缠绵不愈，劳累更甚，肢体麻木冷感，沉重乏力，肌肉萎缩。偏阳虚者面色苍白，手足不温或腰腿发凉，或有男子阳痿，早泄，妇女带下清稀，舌淡苔白脉沉细；偏阴虚者面色潮红，咽干口渴，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。治法：温肾壮阳。代表方剂：右归丸。常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、鹿角胶、当归、熟附子、肉桂。2．中成药可酌情使用大活络丸、六味地黄丸等内服。3．其他治疗(1)选用定痛膏、消肿止痛膏或天和骨通等外敷腰部，每日1次。(2)电针疗法选择肾俞、大肠俞、承山、阳陵泉等穴位，每次2～4穴，交替配组针刺后接电针机，每日1～2次。(3)按摩治疗。(三)西医治疗1．治疗原则对疼痛较甚者可配合消炎止痛药物。出现神经体征者，可予神经营养药。2．具体措施及药物可使用非菑体消炎止痛药，如扶他林、消炎痛、芬必得等。神经营养药可口服维生素B1、肌苷、神经妥乐平、弥可宝．或注射胞二磷胆碱等。当患者疼痛剧烈时，可静滴甘露醇及地塞米松或B—七叶皂贰钠以利水消肿消炎止痛。(四)手术治疗腰椎峡部骨裂引起腰滑脱其病理改变是不可逆的，产生疼痛后，经过非手术治疗，部分是可以缓解的，但相当的患者只是短时间的缓解，随着时间的推移，滑脱可能加重，伴随椎管和神经根出口的狭窄也渐加重，有时引起持续性的神经牵拉和压迫，症状不能解除，需用手术的方法来解决。手术的目的是解除马尾神经及神经根的受压和牵张，稳定椎节。1．手术指征(1)持续腰腿痛或反复腰痛，有加重趋向，影响正常工作和生活者。(2)椎管造影或CT、MRI证实由于滑脱合并有明显的椎管狭窄压迫神经根和硬膜囊，而神经受损体征明显者。4(3)Ⅱ°以上的滑移，有明显的神经损伤征象者。2．术式选择目前对于腰椎滑脱症手术治疗，治疗原则是减压，复位内固定，及椎体融合。复位内固定一般采用椎弓根钉系统，既可复位亦可起到良好的固定作用，常用的后路椎弓根钉系统包括Steff钢析、AF、AO、USS、SSE、CD2、枢法模等，椎体融合可采用椎间、横突间及椎板植骨方法，亦可采用椎间螺纹笼式(如BAK、cage等)融合器行椎体间融合，目前较常采用的方法如下：(1)后路椎弓根钉系统内固定，椎体原位融合术适应于Ⅰ°滑脱，无神经根刺激或椎管狭窄症状，经非手术治疗无效。(2)后路器械复位，椎弓根钉内固定，植骨融合术适应于腰椎滑脱伴腰腿痛，经非手术治疗无效；有下肢神经根受损伤腰椎滑脱伴腰腿痛，经非手术治疗无效；有下肢神经根受损伤及体征者；有椎管狭窄或腰椎间盘突出者。(五)围手术期治疗1，手术前的处理对合并有内科病的老年病人，术前应积极治疗内科病，等待病情稳定方可手术。术前可针对性的纠正贫血及增强病人体质等。术前半小时使用抗菌素。对手术时间长者可带抗菌素入手术室术中使用。并常规配血200～400ml。术前1～3日让病人练习在床上卧位排尿及大便，以防止病人术后大小便困难。术前可清洁灌肠避免因腹压增加加重术中出血。2．手术后的处理(1)以抗菌素预防术后感染。(2)负压引流保持24～48小时。(3)对非老年患者可适当使用止血药。老年患者忌用。(4)以甘露醇及地塞米松静滴以利水消肿消炎，保护神经功能。但术中使用神经鞘膜封闭术者可不用地塞米松。(5)促进胃肠蠕动以恢复胃肠功能，可电针双足三里等。(6)中药以活血化瘀之法，以桃红四物汤或血府逐瘀汤加减，大便不通加用行气通腑之药，小便不通则用五苓散加减。(7)可静滴血栓通注射液或丹参针或红花注射液等以活血化瘀，通络止痛。并可使用行气止痛之药物，如田七末、伤科接骨片等。(8)可使用神经营养药，如神经妥乐平、弥可宝。(9)术口周围可使用理疗等促进其愈合。(10)术后2周可起床活动，每次限制于半小时以内，坚持3个月至植骨融合。(11)术后第3日开始做下肢及腰背肌床上功能锻炼。(12)下地时戴腰围护腰，戴腰围3个月，半年内避免弯腰负重。