中医内科学-积聚课件

积聚AbdominalMass【目的要求】1.熟悉积聚的证候特征。2.了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系。3.熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。4.掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论治。5.了解积聚的转归及预后。【定义】积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。【医论】积聚之名，首见于《灵枢·五变汇》“人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”。《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。积聚之名明代张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。”历代医家对积聚病因病机的认识一、病因《内经》言及寒邪外侵及内伤忧怒，以致“血气稽留”、“津液涩渗”，着而不去，渐而成积。《中藏经》则指出:“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑，真气失而邪气并，遂乃生焉。”隋代巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》积聚主要由于正虚感邪所致，有一个渐积成病的过程。“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”元代《丹溪心法·积聚痞块》“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”认为积块的产生，由痰与食积死血兼夹而成。清代王清任强调瘀血与积聚形成的关系认为“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”(《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》)。多种因素综合作用清代尤怡《金匮翼·积聚统论》说:“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之，然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积”。积聚辨证论治《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”、“结者散之，留者攻之”等原则。汉代张仲景《金匮要略·疟病》认为疟久不解，“结为癓瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，一直为后世所宗。金元时期罗天益《卫生宝鉴·腹中积聚》共收集治疗积聚之方17首，其中理气导滞、活血消积的药物在处方中占较大比重，尤以三棱、莪术为代表。朱丹溪对于积聚的治疗立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸，石碱、白术汤吞下。”(《丹溪心法·积聚痞块》)丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉，以逐瘀、行死血为主，辅以化痰健脾以为佐使。明代王肯堂《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。李中梓《医宗必读·积聚》集前贤之大成初、中、末三期治疗法则，指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”明代《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。清代《医林改错》强调瘀血在积聚病机中的重要作用，其活血化瘀方药的应用有突出的贡献。清代《医宗金鉴·杂病心法要诀·积聚难证》以胃气的强弱作为可攻与否的标准。“积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣。胃弱食少，大便溏泻，不堪攻矣。”【范围】主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、多囊肾等疾病。【证候特征】积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现，但积和聚又分别有不同的临床特征。积证表现为腹内结块，固定不移，并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长，病情较重。腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短，全身症状亦不如积证明显。【病因病机】一、病因l.情志抑郁，气滞血瘀2.酒食内伤，滋生痰浊3.邪毒侵袭，留着不去4.它痛转归，日久成积l.情志抑郁，气滞血瘀肝气不舒脾郁肝脾气机阻滞气血瘀滞聚气机的运行凝结成块积2.酒食内伤，滋生痰浊饮酒过度嗜食肥甘厚味辛辣之品损伤脾胃湿浊内停饮食不节饮食不调痰气郁血瘀积聚3.邪毒侵袭，留着不去寒湿人体脏腑失和热气血不畅痰浊内生气滞血瘀痰凝积聚4.它病转归，日久成积黄疸湿邪留恋阻滞气血久疟不愈湿痰凝滞脉络痹阻积聚感染血吸虫虫阻脉道二、病机l.发病正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。《医宗必读·积聚》说:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《景岳全书·积聚》亦说:“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”2.病位在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位,而积聚的发生主要关系到肝、脾两脏。3.病性本病以气滞血瘀为主，初期多为气血凝结，寒湿内阻之实证。若气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀相互裹结，郁而化热，耗伤气血，损坏脏腑，则可成为邪实正虚之证。4.病势初期以气血紊乱为主，继则肠胃受累，病情尚为轻浅。若失治误治，积聚之邪更损伤肝脾，则病情加重，进而肝脾肾三脏皆受损害，病情重笃。5.病机转化气滞血瘀气机阻滞或气滞湿阻气血凝滞郁而化热结而成块阳明腑实证积聚病因病机示意图情志抑郁肝脾气滞，血行不畅气滞寒凝黄疸酒食内伤脾失健运，痰浊内停肝脾胃肠血脉瘀阻积聚鼓胀邪毒侵袭留着不去，气滞血瘀痰结血瘀出血它病转归日久不愈，脉络瘀阻【诊断】一、诊断依据1.积证（1）腹部可们及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。（2）积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状。而积证的后期，一般虚损症状均较为突出。（3）CT、MRl、B超等检查可有异常显示。2.聚证(1)腹中气聚，攻窜胀痛，时作时止。发作时病变部位有气聚胀满的表现，一般扪不到包块；缓解时气聚胀满消失。聚证发作之时，以实证为主者，常反复发作，同时有倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。(2)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重造影、纤维结肠镜检查等，往往有异常发现。二、鉴别诊断l.痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但腹部无气聚胀急之形，更不能扪及包块，此为与积聚相区别之要点。2.鼓胀鼓胀以腹大如鼓为特征，虽腹内有积块，但更有水液停聚。腹内有无明显的水液停聚，是积聚与鼓胀的鉴别要点。3.石瘕石瘕为妇科疾病，虽在下腹部可扪及包块，但常伴有月经不调、白带增多等症。4.奔豚气奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下，其特点是自下逆上,如奔豚之状。聚者气聚时聚时散，仅限于腹部。积者腹内积块，固定不移。三者主症不同。【辨证论治】一、辨证要点l.辨积与聚的不同积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点。聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。2.辨积块的部位右胁腹内积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝。胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃。右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。3.辨初、中、末期虚实的不同初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。二、治疗原则1.聚证重在调气,积证重在活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。2.要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。积证初期，积块不大，软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积。中期积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施。末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。3.治疗中，处理好攻法与补法的关系。“治实当顾虚”、“补虚勿忘实”可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。三、分证论治（一）聚证1.肝气郁滞症状:腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦。治法:疏肝解郁，行气消聚。方药:木香顺气散。方解：木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草(即香砂平胃散)行气温中，散寒化湿；台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。加减：寒甚，加高良姜、肉桂温中理气止痛。兼有热象，去台乌药、苍术，加吴茱萸、黄连(即左金丸)泄肝清热。老年体虚，可加党参、白术益气健脾。2.食浊阻滞症状:腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。治法:理气化浊，导滞通腑。方药:六磨汤。方解：沉香、木香、台乌药理气宽中大黄、槟榔、枳实通腑导滞加减：可加山楂、莱菔子健胃消食痰浊中阻，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。蛔虫结聚，加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。聚证反复发作，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。（二）积证1.气滞血阻症状:积证初起，积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。治法:理气活血，通络消积。方药:荆蓬煎丸。方解：木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结三棱、莪术活血消积。加减：可合用失笑散(蒲黄、五灵脂)或金铃子散(金铃子、延胡索)，以增强活血化瘀、散结止痛的作用。2.气结血瘀症状:腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。治法:祛瘀软坚，补益脾胃。方药:膈下逐瘀汤、六君子汤。方解：方中以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。加碱：加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积作用。配合服用鳖甲煎丸、化癥回生丹消癥散积。在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤。3.正虚痰结症状:积块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。治法:补益气血，化瘀消积。方药:八珍汤、化积丸。方解：八珍汤为补益气血的常用效方。加减：气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。化积丸：三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结阿魏消痞去积海浮石化痰软坚散结槟榔理气泻下(便溏或腹泻者宜去)。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。四、其它疗法1.单验方(1)甲鱼l只，用黄泥封固，焙黄去泥，研细末。每服6g，每日3次，红糖调冲服。治肝脾肿大。(2)醋炒三棱、莪术、黑丑、白丑、槟榔、茵陈各15g，研细末，醋糊为丸。每服5g，每日2次。治腹中积块。(3)藤梨根、生薏苡仁各309;或龙葵、黄毛耳草各15g，白花蛇舌草、蜀羊泉各30g；或藤梨根、水杨梅根、虎杖根各30g。均水煎服。用于脘腹积块(胃癌)。(4)三棱、莪术各15g；或三白草60g，大蓟、地骨皮各30g；或半边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡仁各30g。均水煎服。可用于右上腹积块(肝癌)。(5)苦参9g，生、熟薏苡仁各74g，锻牡蛎、土茯苓各24g，紫参、