病理生理学休克2014

主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。血压105/85mmHg，心率96次/分。病例病例治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h，血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时，血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3、上述治疗过程还有改进的方面吗？疑问对休克认识的发展1.描述临床表现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、低血压2.急性循环紊乱关键：动脉血管舒张引起血压下降。3.微循环学说血压下降不是关键。关键：交感兴奋，血管收缩有效循环血量减少，微循环灌流不足。4.细胞分子水平与促炎、抗炎因子有关；也与细胞的损伤有关微A后微Acap前括约肌真cap网微V前闸门分闸门后闸门cap前阻力（Ra)cap后阻力(Rv)微循环的组成交换血管：血管内外物质交换阻力血管：参与调整全身血压和血液分配容量血管：参与调整回心血量什么是休克？休克是什么？是晕过去吗？是血压下降？休克的定义【Shock】休克是指机体在受到强烈致病因素作用后发生的，以全身有效循环血量下降，组织灌流量急剧降低为特征，并导致细胞功能结构损伤和各重要器官功能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。病因表现后果【Shock】休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与的全身性病理过程。其始动环节：血容量↓心输出量↓组织灌流量↓血管床容积↑其后果：组织受损、器官功能衰竭。目录休克的病因和分类休克的发展过程休克的发病机制休克时各器官系统功能的变化多器官功能障碍综合症防治的病理生理学基础第一节休克的病因和分类一、休克的病因失血、失液—Hemorrhagicshock严重创伤——Traumaticshock感染——Infectiveshock过敏——Anaphylacticshock大面积烧伤—Burnshock急性心力衰竭——Cardiogenicshock强烈的神经刺激——Neurogenicshock按病因分类按休克发生的起始环节分类二、休克的分类失血失液烧伤血容量减少静脉回流不足CO减少BP下降交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量减少心输出量急剧减少血管床容积增大低血容量性休克心肌源性：心梗，心肌病等非心肌源性：急性心脏压塞心脏射血受阻心源性休克炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。血管源性休克失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性二、休克的分类按血流动力血特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温暖干燥苍白、湿冷------暖休克冷休克第二节休克的发展过程和发病机制以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：Ⅰ期：休克的代偿期Ⅱ期：休克的进展期Ⅲ期：休克的难治期➣Changesofmicrocirculationperfusion（微循环血液动力学变化特点）少灌少流，灌少于流；微循环缺血、缺氧。休克早期微循环1．休克Ⅰ期（缺血性缺氧期）（1）交感—肾上腺髓质兴奋Hypovolemic&Cardiogenicshock血压↓Traumatic&burnshock疼痛刺激交感-肾上腺髓质（+）Infectiveshock内毒素释放↑➣缺血缺氧期发生机制儿茶酚胺释放↑↑大量真毛细血管关闭-受体缺血缺氧微循环血液灌流量↓动静脉短路开放-受体VP、ET、TXA2和白三烯等微血管强烈收缩微循环缺血、缺氧血管加压素（Vasopressin,VP）：称为ADH。内皮素（Endothelin,ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。血栓素A2（TXA2）：强烈的缩血管作用。心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力↓、内脏血管收缩。（2）其他缩血管因子➣休克早期的代偿及意义⒈血液重分布:保证心脑血供⒉维持动脉血压自身输血（微V、小V、肝、脾）回心血量↑自身输液A-V短路开放Ads、ADH↑TPR↑心肌收缩性↑CO↑心率↑面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少肛温降低神志清楚烦躁不安105/85mmHg血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍➣缺血性缺氧期临床表现2.休克Ⅱ期（淤血性缺氧期）➣Changesofmicrocirculationperfusion（微循环血液动力学变化特点）多灌少流、灌多于流；微循环淤血、缺氧。酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低，真cap网开放，流体静压↑。局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张cap通透性↑缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷➣微循环淤血的机制LPS的作用巨噬细胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒张VEC、PMN补体、激肽血液流变学改变血小板聚集6红细胞聚集7微静脉白细胞附壁8毛细血管白细胞嵌塞9微血栓形成微循环阻力增加➣失代偿机制（1）回心血量↓↓：①自身输血、输液停止；②血管通透性↑血浆外渗血容量减少③溶酶体及酸性产物使组织间隙胶原蛋白亲水性↑④血管床容积扩大（2）恶性循环：①缺血、缺氧、酸中毒→血管床↑、回心血量↓↓→血压↓→交感神经更加兴奋→MC灌流进一步减少。②血液流变学与血液动力学改变形成恶性循环。➣临床表现心灌流不足——心搏无力、脉搏细而频速肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀、花斑血压进行性下降脑灌流不足——转向淡漠、昏迷80/50mmHg回心血量减少——静脉淤血、塌陷休克晚期微循环➣Changesofmicrocirculationperfusion（微循环血液动力学变化特点）不灌不流，微血管发生麻痹性扩张、微血栓形成、血流停止。3.休克Ⅲ期（微循环衰竭期）（1）微血管麻痹严重缺氧、酸中毒微血管麻痹性扩张微循环停止(对血管活性物质失去反应)■休克病因创伤、感染等■血液动力学改变微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积和Fbn↑血液高凝状态■VEC的损伤缺氧、酸中毒■组织因子释放促炎因子刺激单核、内皮表达TF■TXA2-PGI2平衡失调TXA2具有促进血小板聚集PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用➣微循环衰竭的发生机制（2）DIC形成➣临床表现微循环灌注不足酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子DIC血压进行性↓，CVP↓，脉搏细速甚至摸不到；无尿、昏迷甚至死亡。（1）循环衰竭：（2）无复流现象休克Ⅲ期动物，经输血补液后，因大循环与MC不同步恢复，此时血压虽可一度回升，但MC灌流量无明显改善，称为no-reflow现象。（3）多器官衰竭（Multipleorgansfailure，MOF）➣休克难治的机制⑴微血栓的机械阻塞⑵出血⑶凝血、纤溶、补体、激肽系统活化后的产物使微血管通透性↑、血管舒缩功能紊乱⑷器官栓塞（心、肺、肾）⑸DIC过程中系列产物封闭单核巨噬系统，机体对来自肠道的大分子物质清除能力↓。⒈与DIC发生有关⒉重要器官功能衰竭与SIRS活化炎性细胞既可过度表达炎症介质并泛滥入血（TNF、IL-1、6等)引起SIRS,又可过度表达抗炎介质引起CARS。促炎及抗炎介质的失衡及OFR、溶酶体酶等的损伤作用，导致内皮细胞和脏器实质细胞损伤及多器官功能障碍。此患者发病过程如何分期？主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。如何解释前面的三个问题？治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h，血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时，血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素，血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。第三节休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说交感神经兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏一、神经-体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统体液因子主要有以下几类：血管活性胺儿茶酚胺（CAs）儿茶酚胺兴奋α-受体兴奋β-受体血管平滑肌收缩，微循环缺血动静脉吻合支开放，组织灌流更少肺内功能性分流包括：肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺组胺5-羟色胺（5-HT）主要来源于VEC，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC调节肽强大的缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用具有一定的代偿作用内皮素（endothelin，ET）肾灌注压下降，激活肾素分泌NE激活肾小球旁器的β1受体近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌RAAS血管紧张素（angiotensinⅡ，AngⅡ）血管升压素（vasopressin）抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。心房钠尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。强大的血管舒张剂，调节肠道血流。血管活性肠肽（VIP）降钙素基因相关肽（CGRP）缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。β-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。激肽（kinin）内源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）炎症介质1980’以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。对休克时炎症的认识最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多。败血症sepsis脓毒血症septicemia败血症休克septicshock炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞炎症细胞激活后能产生促炎介质，如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等炎症细胞代偿性产生抗炎介质，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFα受体。炎症细胞激活产生的多种促炎介质往往又可导致炎症细胞的活化，两者互为因果，形成炎症瀑布。通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质并进入血液循环，在远隔部位引起全身性炎症，称为全身性炎症反应综合征（SIRS）。感染或创伤时，机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应，称为代偿性抗炎反应综合征（CARS）。二、组织-细胞机制从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础（一）细胞损伤膜离子泵功能障碍水肿，膜电位下降损伤生物膜；激活激肽释放