儿童哮喘的长期治疗和管理共52页

典型病例一般资料：李×，女，11岁，学生。病史主诉：自幼反复咳喘、加重20天现病史：生后５个多月因“毛支”第一次住院10余天。１岁后多在“感冒”后出现咳嗽，伴有时喘憋，多用抗生素、地塞米松、茶碱等治疗7-8天好转。6岁前每年发作5-6次以上。之后发作减少，大概冬秋季每年1-2次。9岁咳嗽伴喘憋2月余不好转，被诊断为“支气管哮喘”。近2年不规律使用普米克、辅舒酮、万托林、酮替芬、氨茶碱等治疗。求诊前已用辅舒酮125μgbid治疗3月，平时无明显喘憋，晨起或活动后有时咳嗽。病史20天前有咳嗽、喘憋。开始4-5天咳嗽、流涕，伴发热，最高体温37-38.7℃，之后未再发热，但咳喘逐渐加重。有个人湿疹史其母亲有“鼻炎”，年幼时“反复咳嗽”。病史体格检查T36.8℃，有眼袋，精神可，偏胖（体重58kg），无明显紫绀，呼吸20次/分，心率96次/分，血压102/64mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、哮鸣音。血常规WBC13.0×109/L，N77%，EOS5.8%CRP：26.5mg/dl胸片：双肺纹理增多FEV1%：58%骨密度偏低支气管舒张试验（+）辅助检查问题一对该患儿的初步诊断是什么？•支气管哮喘，轻度，部分控制•支气管哮喘，轻度，未控制•支气管哮喘，中度，部分控制•支气管哮喘，中度，未控制指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状分期急性发作期临床缓解期慢性持续期分期指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.分级——病情严重程度的分级病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据严重程度（≥5岁）日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)急性发作(需使用全身激素治疗)间歇状态(第1级)≤2d/周，发作间歇无症状≤2次/月≤2d/周无FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%0-1次/年间歇持续(第2级)2d/周，但非每天有症状3-4次/月2d/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%-30%≥2次/年，根据发作的频率和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状1次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60%-79%，PEF或FEV1变异率30%重度持续(第4级)每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1或PEF正常预计值的60%，PEF或FEV1变异率30%注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.分级——控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)定级标准急性发作(需使用全身激素治疗)控制无(或≤2d/周)无无(或≤2次/周)无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制2d/周或≤2d/周但多次出现有2次/周有正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征3次/年注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.分级——哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.初步诊断1.支气管哮喘（中度，未控制）2.支气管炎问题二该患儿哮喘未控制的原因是什么？哮喘未控制的原因分析呼吸道感染诱发；治疗不足问题三考虑选用何种治疗方案？治疗的目标：达到并维持哮喘的控制达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡治疗目标中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.哮喘控制长期持续规范个体化坚持防治原则越早越好中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.治疗急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案在各级治疗中，每1~3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案：–如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量–如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况–如未控制，升级或越级治疗直至达到控制中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.≥5岁儿童的长期治疗方案任何年龄都不应将LABA作为单药治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用降级治疗级别升级第1级第2级第3级第4级第5级哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂一般不需要治疗方案非药物干预应急药物控制药物选用下列一种•低剂量吸入糖皮质激素(ICS)•白三烯受体拮抗剂(LTRA)选用下列一种•低剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂(LABA)•中高剂量ICS•低剂量ICS加LTRA选用下列一种•中高剂量ICS加LABA•中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱选用下列一种•中高剂量ICS/LABA加LTRA和(或)缓释茶碱加口服最小剂量的糖皮质激素•中高剂量ICS/LABA加LTRA和(或)缓释茶碱，≥12岁可加抗IgE治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2019;46(10):745-753.β2受体激动剂糖皮质激素糖皮质激素受体支气管扩张作用抗炎作用＋＋吸入糖皮质激素与长效β2激动剂相互作用糖皮质激素可增强β2受体的表达β2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用PJBarnes.EurRespirJ2019;19:182–191平滑肌功能障碍气道炎症•炎症细胞的渗出/活化•粘膜水肿•细胞的增殖•上皮损伤•基底膜增厚•支气管狭窄•气道高反应性•过度增生•炎症介质释放症状/哮喘恶化长效2受体激动剂激素长效2受体激动剂与激素的互补作用模式入选标准4-11岁儿童≥6月哮喘病史FEV1/PEF可逆性≥15%FP200-250µg/天FP100µgbd导入期4周SFC100/50µgbdFP200µgbd治疗期12周随机化2周内哮喘未达到良好控制的患儿DeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]FP：丙酸氟替卡松SFC：沙美特罗/丙酸氟替卡松主要终点：治疗12周，清晨PEF与基线相比的平均改变舒利迭®优于单用双倍剂量ICS——DeBlic12周研究240250260270280290300310基线24681012周L/minSFC100FP200调整后的平均改变p=0.012051015202530SFCFPL/minDeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]舒利迭®较双倍剂量ICS更好改善肺功能:清晨PEF舒利迭®较双倍剂量ICS更好改善肺功能：MEF50MEF50：50%肺活量时的最大呼气流量，是反映小气道病变的较好指标。DeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]L/秒SFC-FP差异=0.17L,P=0.0110.330.1600.050.10.150.20.250.30.35SFCFP舒利迭®较双倍剂量ICS更好改善症状：不使用急救用药的天数患者%0～25%25%～50%50%～75%75%～100%100%SFC-FP总体差异(中位值)=1.4%,P=0.0251-12周不使用急救用药的天数％337592955135819010203040506070SFCFPDeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]舒利迭®较双倍剂量ICS耐受性良好：药物相关不良事件更低不良事件发生率(%)药物相关不良事件治疗期间最常见的不良事件头痛咽喉痛鼻咽炎18%4%9%1%15%4%12%2%0%7%13%20%DeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]ICS/LABA组与ICS联用孟鲁司特组额外使用SABA的率比01.510.5211.83ICS/LABAICS/孟鲁司特P≤0.007SABA使用率：ICS联用孟鲁司特÷ICS/LABA=1.83倍StempelDA,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2019;22:463-470.舒利迭®较ICS加孟鲁司特更显著改善症状：减少急救药物的使用ICS/LABA组与ICS联用孟鲁司特组使用口服激素的率比01.510.52ICS/LABAICS/孟鲁司特P≤0.00911.89口服激素使用率：ICS联用孟鲁司特÷ICS/LABA=1.89倍StempelDA,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2019;22:463-470.舒利迭®较ICS加孟鲁司特更显著改善病情恶化：减少口服激素的使用协同互补机制产生1＋1＞2的疗效ICS/LABA优于其它药物治疗的原因问题三选用何种治疗方案？•低剂量吸入激素（ICS）＋长效β2受体激动剂•中剂量ICS•低剂量ICS＋白三烯调节剂•高剂量ICS治疗沙美特罗/替卡松干粉剂（舒利迭）100/50μg吸入bid头孢克洛0.25gtid依托红霉素0.25gtidpo万托林200μg吸入prn第1次复诊（治疗1月后）症状改善–1周内咳嗽明显减轻，剧烈活动后有咳嗽但无明显喘憋，夜间或晨起有时咳嗽肺功能–PEF85%预计值处理–继用舒利迭100/50μg吸入bid–按需吸入SABA–万适宁0.4gqdpo表现−无日间症状，无活动受限，无夜间症状，无急性加重肺功能–PEF100%预计值处理：−舒利迭改为100/50μg吸入3次/2日−按需吸入SABA−万适宁0.4gqdpo第2次复诊（治疗4月后）表现咳嗽3周，伴喘憋2天开始3月遵医嘱用药，后来因为舞蹈训练有时忘记用药，一直无症状，停药2月。近1月，开始轻咳，逐渐加重，院外输液1周余，用“头孢他啶、氨茶碱”等效果欠佳，近2天咳嗽加重伴有喘鸣，夜间咳醒。肺功能PEF76%预计值处理：舒利迭改为100/50μg吸入bid按需吸入SABA第3次复诊（治疗12月后）哮喘防治教育内容哮喘的本质、发病机制避免触发、诱发哮喘发作的各