解读医疗核心制度(杨国柱)

落实核心制度提高医疗质量杨国柱现状现实意义要点解读执行与监管现状:医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度;医疗核心制度执行不力。执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级制度手术前病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度临床用血审核制度首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。主任（副主任）医师查房，每周2次以上。危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。制定应急预案。制定急、危、重症抢救技术规范。日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。抢救结果，报告医务科。会诊制度门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。院外会诊：按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医务科做好登记。查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品前，要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。重大问题，及时报告。疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历讨论目的讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见记录者签名术前病例讨论制度中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素选择记录者签名死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、病历报告。个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。结论和小结。记录者签名。新技术准入制度本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。必须符合有关法律、法规、伦理道德。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告—报告与申请表上交医务科审核—院专家委员会论证并记录—院领导审签---医务科备案---通知科室开展。开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形：1.医疗技术已被卫生部废除或禁用;2.主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;3.发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4.医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5.医疗技术存在伦理缺陷;6.医疗技术临床应用效果不确切;7.省级以上卫生行政部门规定的其它情形。尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。手术分级管理制度手术级别应与医院等级、功能、任务一致医师分级手术分级：一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。重大手术、特殊手术审批制度凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。病历书写基本规范与管理制度2002年版《规范》四章36条，2010年版规范五章38条。新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：1.打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。3.已完成录入打印并签名的病历不得修改。新版《规范》增加如下内容:1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录麻醉前访视记录麻醉后访视记录手术安全核查记录2.麻醉同意书3.输血治疗知情同意书4.病危通知书新版《规范》有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签名分级护理制度（护理专题）临床用血审核制度严格掌握输血适应症。《临床输血申请单》由主治医师审查、签字，1000ml以上科主任审签。履行告知手续，并在《输血治疗同意书》上签字。输血前检查血型、输血系列。急诊用血输血前必须先抽取血样备检。严格执行《临床输血技术规范》。输血四单必须入病历。一次备血量2000ml要报批。建立输血登记本。取回血后要交接。麻醉安全管理麻醉诊疗常规（含麻醉技术操作规范）。麻醉意外处理预案。麻醉前访视与麻醉后随访制度。访视与随访记录入病历。手术病人交接制度，并做好交接记录。开展麻醉讨论。医疗核心制度的执行与监管修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。组织学习：科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行。加大监管力度科室监管院方监管：环节监管终末监管