胆道系统超声

胆道系统超声超声检查无放射性辐射，不受胆囊收缩功能的影响，无需注射造影剂，能够实时地清楚显示胆囊和胆道系统，显示胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆囊收缩功能检查。胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。正常胆囊轮廓整齐、清晰。胆囊内胆汁为无回声，透声性好。胆囊纵切面指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，底部游离于下缘邻近腹前壁。超声测量正常胆囊的长度一般不超过80mm，前后径多数不超过30mm；在胆囊的测量中，前后径对胆囊张力的反应较长径更有价值。正常胆囊壁厚度不超过3mm，测量时探头须垂直于胆囊壁，否则会产生囊壁增厚的假像。正常胆道1.肝内胆管，左、右肝管在门脉左右支的前方，内径在2mm以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。2.肝外胆管，声像图尚肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径≤5.0mm，下段内径不超过8～10mm，高龄者有增宽的趋势。胆囊、胆道炎症急性胆囊炎1.胆囊壁增厚呈双层，不是急性胆囊炎特有的表现，肝硬化合并低蛋白血症和腹水、急性重症肝炎时都可出现。2.初期单纯性胆囊炎超声表现不典型。胆囊稍大，囊壁轻度增厚。3.化脓性胆管炎合并胆囊炎时，胆囊不大，仅显示囊壁增厚、模糊，内有沉积物。4.胆囊壁外肝组织有低回声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出。5.糖尿病患者可发生胆囊气性坏疽，胆囊增大，囊壁显著增厚，囊内含有气体，后方显示不清。6.长期禁食或胃切除术后，常见胆囊增大伴沉积物回声，但胆囊壁不增厚无压痛，有助于鉴别。慢性胆囊炎1.轻度胆囊炎声像图无特异性，超声诊断困难。2.慢性胆囊炎急性发作时，胆囊增大，壁厚，胆汁透声差，可伴有结石。3.慢性胆囊炎胆囊萎缩常显示不清。化脓性胆管炎1.观察肝脏有无增大，肝内胆管有无轻度扩张。2.观察胆囊有无炎症表现。胆系结石胆囊结石1.充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的“WES”征有下列情况：（1）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。（2）胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。（3）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。2.胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石。3.当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。4.胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。5.位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石。肝内外胆管结石1.肝外胆管结石超声诊断有时比较困难。2..胆囊颈管部结石、粘连瘢痕组织、癌肿、胆囊颈部淋巴结钙化灶等易误诊为胆管结石。3.胆总管末端的癌肿、蛔虫尸体碎片和黏稠胆汁、脓性胆汁、胆管乳头部溃疡炎症等也有同结石相似的超声表现。4.胃肠道气体干扰胆管结石，显示不清时，饮水充盈胃十二指肠及脂餐有助于检查。5.局部肝胆管内大量结石和肝脏边缘组织局部萎缩为多量结石填满肝胆管时，声像图不典型，易被忽略。6.胆管内较小的结石易漏诊。7.钙化灶及肝组织局部坏死纤维化改变于结石容易混淆。8.肝胆管积气积后方多重反射易误诊为结石声影，应注意鉴别。胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变是一组病变的统称。分为肿瘤和非肿瘤两类。前者指腺瘤（癌前病变）、小腺癌等；后者包括局限性胆固醇沉着、炎性息肉等。胆囊胆固醇性息肉（局限性胆固醇沉着）1.胆囊息肉呈点状或小结节状高回声，多切面扫查可见与囊壁相连，多数有蒂。2.一般为多发，超声难以准确判断息肉数目。较小的息肉位于胆囊底部和颈部容易漏诊。3.一般4.蒂较细时，易从囊壁脱落并从胆囊排出，故手术之前复查非常必要的。5.胆固醇息肉与较小的多发乳头状腺瘤鉴别诊断困难。胆囊腺肌增生症1.限局性胆囊腺肌增生症好发于胆囊底部并隆起于腔内。2.常合并胆囊结石。3.部分病例呈节段性分布，表现为对称性胆囊壁增厚伴有“慧尾征”。腺瘤较少见，常单发，呈圆形或椭圆形的黏膜隆起，偶尔带蒂；体积较小，大小一般部超过20mm。腺瘤容易癌变，超声不容易鉴别。炎性增生性息肉和小的胆囊癌不容易鉴别胆囊癌胆囊癌声像图可分为五型：小结节型、蕈伞型、壁厚型、混合型及实块型。小结节型其病灶一般为1～25mm，基底较窄，形态规整的息肉状或表面不平整、基底较宽的乳头状等回声团向腔内隆起；合并多发性结石易漏诊，应变化体位使结石移动以观察颈部囊壁的改变。蕈伞形为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或等回声。单发时基底不宽、边缘不整，多发时可连成片。肿瘤周围的胆泥，可呈点状回声。壁厚型胆囊某一部位的囊壁局限性增厚，尤其内壁层不均匀增厚隆起，呈等回声，为癌肿对囊壁的浸润表现。混合型乳头状、蕈伞状与壁厚型混合存在。实块型胆囊肿大，正常液性胆囊腔消失，显示为弱回声或回声粗而不均的实性肿块；或在胆囊腔内充满不均质的斑块状回声，有时可伴有结石及声影；此型往往浸润肝实质与肝脏分界不清。胆囊结石合并胆囊癌的发病率高，较多结石高回声团及声影掩盖肿瘤伞漏诊的主要原因。胆道肿瘤1.与肝外胆管不典型结石鉴别。2.注意高位胆管癌与肝癌的鉴别。3.下段胆管癌与壶腹癌、胰头癌不容易鉴别，尤其胆管癌侵入胰头或壶腹部时鉴别更困难。4.肝癌浸润肝胆管管壁，在胆管内形成癌栓，胆管扩张不显著时则易漏诊。5.胆管的炎性狭窄与狭窄型和截断型胆管癌鉴别困难。6.中下段肝外胆管癌常因胃肠道气体干扰显示不清。先天性胆总管囊肿1.在胆总管部位有无囊肿；球形、椭圆形或纺锤形。2.边界是否清晰，内部是否呈无回声，后方回声是否增强。3.囊肿上段是否和肝门部胆管相连；近侧胆管是否扩张。4.是否合并肝内胆管囊状扩张。5.细致观察胆管下段是否合并结石或肿瘤。6.胆囊一般缩小，位于囊肿腹侧。注意1.肝门部的肝囊肿、小网膜囊肿、胰头部和右肾囊肿鉴别。2.胆管仅显示扩张者与梗阻所致的胆管显著扩张难以鉴别。3.与胆囊畸形、胆囊管囊状扩张鉴别较困难。胆道梗阻1.肝内外胆管有无扩张；扩张的部位、范围、程度。2.仔细寻找病因，有无胆道结石、蛔虫或其残体、胆管或胰头、壶腹的肿瘤、术后胆管狭窄、先天性畸形等。3.观察造成梗阻病灶的大小、形态及回声特征。4.依据扩张胆管的范围及病灶的具体位置，判断梗阻水平。5.黄疸严重但肝内外胆管均无扩张，胆囊充盈不佳、壁增厚者可能为肝细胞损害或毛细胆管病变所致，需进行肝功能及其他检查。注意1.肝内外胆管扩张程度不能作为鉴别良恶性梗阻的依据。2.肝外胆管扩张是超声检查梗阻性黄疸的灵敏指标。胆管的扩张先于临床黄疸出现。3.梗阻水平的判定（1）胆总管扩张伞下段梗阻的可靠依据。（2）肝外胆管正常或不显示而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张提示上段肝门部梗阻。（3）多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，即胆囊增大提示下段梗塞，胆囊不大符合上段阻塞。（4）有时胆囊与胆总管处于矛盾的张力状态，提示胆囊颈部阻塞或胆囊本身存在病变。胆囊是否增大不能作为判断梗阻水平的标志。