输血科管理制度

沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院1输血科管理制度目录1-2页1、输血科工作制度3页2、临床输血全过程管理制度4页3、临床用血审核制度5页4、输血相容性实验室检测管理制度13页5、临床输血申请分级管理制度15页6、输血科交接班及值班制度17页7、急诊输血管理制度19页8、紧急抢救配合性输血管理制度20页9、Rh(D)阴性输血管理制度22页10、临床输血质量控制制度24页11、输血科质量控制管理制度25页12、输血相容性检测室间质量评价管理制度26页13、血液及血液制品入库制度29页14、血液储存质量管理制度30页15、血液报废管理制度33页16、信息反馈制度35页17、贮存式自身输血管理制度36页18、临床用血前评估和用血后效果评价制度40页19、配血管理制度42页20、交叉配血复核制度43页21、标本接收制度45页22、不合格标本处理制度46页23、标本管理制度47-51页24、输血科人员技能培训考核制度52页25、实习生、进修生管理制度53页26、仪器设备管理制度54页27、输血科试剂采购及使用管理制度55页28、输血科安全管理制度57页29、消毒工作制度58页30、档案管理制度59页沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院231、输血科垃圾管理制度60页32、输血科考勤制度63页33、差错事故登记、报告及处理制度64页34、输血科临床输血全程监控工作制度67页35、临床输血会诊制度71页沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院3一.输血科工作制度1、接受标本做到二不收（血样无标签或填写不清不收，科别、姓名、年龄、床号不清不收）。2、交叉配血时严格执行“四查”、“五对”（四查：查科别、查床号、查病人姓名、查血型。五对：对血型、对住院号、对血量、对采血日期、对交叉结果）。3、库存血液制品应做到“六不发”（血型不符不发、血液过期不发、溶血不发、有凝块不发、有可疑污染及血袋破损不发、交叉可疑者不发）。4、实验操作时必须严肃认真。5、有疑问的血液制品，必须将其另放别处，并贴好明显醒目的标识。6、工作人员发现问题时，必须及时向科主任汇报，不得延误。7、临床取血时，应与输血科人员认真核对相关信息。8、血液储存期间禁止开袋。9、血液出库后原则上不许退回，如出库未超过30分钟，经输血科负责人同意并签字备案后方可退回。沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院4二.临床输血全过程管理制度一、临床标本采集、送检操作制度1血样采集1.1采集前，采血护士确认患者的申请单，核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等信息（意识不清的患者核对腕带），并准备采血材料。1.2采集时，再次明确以下内容：正确的采血管；正确的采血量；正确的标识（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）、采血日期，按要求采集。1.3采集后，在床边给血样贴信息标签，并再次核对血样标识与申请单信息、血样质量及有无溶血，核对无误后，采集者在申请单及样本采集者处签名后送输血科，并进行护理记录。1.4第一次输血应同时采集输血前四项的检测血样。2送检血样2.1血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员一起核对以下信息：（1）血样信息与申请单信息是否一致。（2）血样标识的完整性。（3）采血管及采血量及有无溶血。（4）双方核对无误后签收。沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院5核对无误后，输血科人员填写《样本接收记录表》。2.2有以下情况，输血科可拒绝收血样：（1）血样标识不完整。（2）血样信息与申请单信息不一致。（3）标本量不足。（4）血样质量有问题。（5）采血者没有签字。（6）《临床输血申请单》填写不合格。有以上情况者，输血科人员填写《不合格标本记录表》或《不合格输血申请单记录表》，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。3表格《样本接收记录表》、《不合格标本记录表》。二、输血科备血、发血操作规程1备血1.1输血管理委员会根据前一年的用血情况和未来发展趋势制定年度用血计划。1.2输血科根据用血计划确定不同种类血液的每周最低库存水平，保证有充足的血液使用，最大限度的控制血液的过期报废。沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院61.3各科室根据患者病情制定每周用血计划并提前报输血科。2输血前申请2.1申请医师核查患者输血指征，考虑是否需要输血。2.2患者或其授权人知情同意输血，并按要求在输血知情同意书上签名。3用血计划确认3.1择期手术患者用血应在手术前1-3天将血样及输血申请单送到输血科。3.2择期手术用血量预计大于2000ml以上者，提前2-3天将血样、输血申请单及大量用血申请单送到输血科，并报送医务科审批。3.3急诊用血可随时送血样与输血申请单至输血科，用血量大于2000ml以上，可先用血，但要在24小时内补办大量用血申请手续。3.4对Rh（D）阴性患者或其他稀有血型、小量用血者（≤100ml），血小板、白细胞、冷沉淀等其他血液制品，输血科接到申请后应尽快与血站联系，结果随时电话通知该临床用血科室。3.5备血未用者无需扣除备血量血费，只须扣除血型鉴定费及交叉配血费。4血型鉴定与交叉配血4.1输血科对患者血样常规进行ABO正反定型、Rh（D）定型、不规则抗沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院7体筛查试验，认真核对受供血者血样及输血申请单信息。4.2交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上，再利用凝聚胺交叉配血相合。4.3交叉配血试验必须两人复核签字，一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果。4.4血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无误后，检测者与复核者签名。4.5做完实验的标本应于2~8℃冰箱保存一周，以备出现意外情况时核查。5血液制品的领取与发放5.1科室医护人员或医院指定送检人员持专用取血箱取血，并与输血科人员共同核对以下项目：（1）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果。（2）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。（3）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报告单上签字，同时，取血者在《血液入库至发血过程登记表》领血者一栏中签字。5.2血液制品发出后原则上不得退回。沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院86表格《血液入库至发血过程登记表》、《不合格输血申请单记录表》、《临床输血申请单》、《大量用血申请单》、《输血治疗知情同意书》。三、临床输血操作规程1临床护理人员输血前核对1.1血液取回后核对内容：主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及确认血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液品种、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到患者床边准备输血。1.2床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与输血单及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对无意识患者必须进行输血单、床号、住院号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。2输血过程及记录2.1核对确认无误后，用装有滤器的标准输血器进行输血，浓缩血小板应该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。2.2血液输注前从冷藏箱内取出的血液，在室温中停留的时间不得超过30沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院9分钟，血小板取回后应立即输注。2.3输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。2.4输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应该至少12小时更换一次。若温度很高，其更换频率应该更高。2.5输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，一般为2ml/min，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，一般为5~10ml/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，一般为1~2ml/min，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期10~15分钟或输注30~50ml血液时，必须有医护人员密切观察有无不良反应。如果发生输血不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查。2.6一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血）。2.7输血后将空血袋送回输血科，保存于2~8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院102.8有输血反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应单报送输血科。输血科每月统计上报医务处，临床主治医师将输血情况记录在病历中。2.9输血完毕后，输血单随病历保存。2.10输血记录内容：（1）输血日期与时间（开始、结束时间）。（2）输注的血液制品种类及血袋数。（3）输注的容量。（4）血液制品编号。（5）有无输血不良反应。（6）核对护士及输血护士签字。6表格《输血不良反应单》。沙雅县人民医院临床输血质量管理体系文件编号SYXRMYY-SXK-zd规则制度版本/修改状态A/0编辑者：张红艳发布日期2013-07-31责任部门：输血科审核者：李雨明沙雅县人民医院11三.临床用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床输血审核制度。1.血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3.输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，格式规范，书写规范，信息完整，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科审核并备血，输血申请单审核率必须为100%。5、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血(急救用血除外)。6.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血(急救用血除外)。7.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以