经方临床应用

经方临床运用的几个问题广西中医药大学第一临床医学院黄贵华教授一、《伤寒论》在中医的学术地位（一）非伤寒不属大家（二）非经方不治大病仲景方的方是经方。《伤寒论》及《金匮要略》所记载之方剂。乃是相对于宋、元以后出现的时方而言的。其中《伤寒论》载方113首，《金匮要略》载方262首，除去重复的，共计178方，用药151味。经方是“医方之祖”。经方特点：“一剂知、二剂已”广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读二、伤寒学的基本概念（一）六经：即三阳三阴：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经是六个生理层次，与相关的脏腑经络有一定关系。不是经络学上的经络概念。《内经》六经与《伤寒》六经不同。《内经》:“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已”。《素问·阴阳应象大论》:“六经为川,肠胃为海”。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读六经不同学说六经脏腑说、六经经络说、六经气化说、六经地面说、六经形层说、六经治法说、六经病程说、正邪相争说，以及现代医家的各种新观点等。陈修园：经络、气化学说。在注解太阳病提纲证时“在阳主人身最外一层，有经之为病，有气之为病。主乎外，则脉应而浮。何谓经？《内经》云太阳之脉连风府，上头项，挟脊...何谓气？《内经》云太阳之上寒气主之，其有因风而始恶寒者，有不因风而自恶寒者，而不离恶寒。盖人身八万四千毛窍，太阳卫外之气也，若病太阳之气则通体恶寒，若病太阳之经则背恶寒”方有执：六经之经，与经络之经不同。六经者，犹儒家六经之经，犹言部也，部犹今六部之部，手足之分上下，犹宰职之列左右。圣人之道，三纲五常，百行庶政，六经尽之矣；天下之大，事物之众，六部尽之矣；人身之有，百骸之多，六经尽之矣。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（二）六经病太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，六经病反映六个病理层次的证候群。与相关的脏腑经络有一定关系。太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也。”少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。食则吐蚘，下之，利不止。”广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（三）六经传变六经传变体现了疾病时间和空间概念循经传：病变由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的发展演变为循经传，反之称之为逆经传。越经传：不循此顺序而传者。表里传：表里相合两经的病证互相传变者。直中：疾病初起即见三阴病证者。并病：一经病证未罢，又见它经病证者。合病：二经病证同时出现者；兼证：六经病证基础上，又有它证表现者。变证：六经病证转变为其它病证者。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（四）六经治法广义伤寒“六经四法”体系：太阳当发；阳明当攻；少阳当和；三阴当温。百病伤寒学提出了六经各有独立病因病机证治的“六经六法”、“一经多法”体系广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（五）六经主药太阳主药：桂枝、麻黄、生姜、细辛、杏仁阳明主药：大黄、石膏、葛根、黄连、黄芩、黄柏、山栀、连翘、枳实、厚朴、芒硝、茵陈、麦冬、粳米、苦酒（陈醋）、少阳主药：柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草太阴主药：人参、黄芪、干姜、生姜、附子、半夏、炙甘草、白芍、大枣、饴糖（麦芽糖）少阴主药：附子、肉桂、桂枝、人参、干姜、细辛、阿胶、鸡子黄、熟地厥阴主药：乌梅、蜀椒、吴茱萸、细辛、五味子广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（五）六经用药量现将东汉时期度量衡与当今度量衡拆算如下（杜雨茂观点）：一铢（6铢为1分）约0.58克；一两（24铢为1两）约13.92克；一斤（16两为1斤）约222.72克；一合（10勺为1合）约19.81毫升；一升（10合为1升）约198.10毫升；一斗（10升为1斗）约1981毫升；一钱匕普通药粉约2.10克，金属药粉约4.12克；一方寸匕普通药粉3.13克，金属药粉6.20克。以博棋子大计算：大黄2克，厚朴1克；以鸡子大计算：石膏约100克；以个数计算：附子中等每枚约20克，杏仁70个约22克，大枣12枚约30克；以升计算：半夏半升约40克，五味子半升约37克，吴茱萸一升约70克；以长度计算：厚朴一尺重约20克。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读经方药量有关问题1煎服法方面注重“序贯给药模式”达到“最佳量效”。大剂量一次煎后分服，如桂枝汤，用原方剂量（桂枝42克、芍药42克、炙甘草28克、生姜42克、大枣12枚），以水七升，微火煮取三升，服一升，啜热粥一升，温覆。若不汗，更服依前法；又不汗后服小促其间，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之；服一剂尽，病证犹在者更作服；若汗不出者，服二三剂。先煎、后下、复煎要求严格。麻黄汤：麻黄先煎大承气汤：大黄后下，芒硝再后下小柴胡汤：去渣复煎附子泻心汤：附子煎煮，大黄芩连以麻沸汤（开水）渍之广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读2药物品质方面。药物的品质不同，临床疗效相差甚远，中药产地、种植、采集、炮制等环节与中药品质关系十分密切。如附子、人参、熟地、黄连、桂枝、肉桂等药物，如达不到品质要求，即使我们按仲景药物用量比例组方，其药物也失去仲景组方的原意。规范化种植，中药用量标准化是提高临床疗效的关键。开展中药量效研究是中医药研究的热点。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读经方用量独特的伤寒大家常规量：胡希恕、刘渡舟等轻剂量：何廉臣、蒲辅周、秦伯末等重剂量：吴佩衡、李可等广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读三、六经辨证论治体系对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位、证候的性质与特点，邪正消长的趋向，并以此为前提决定立法，处方等问题。六经辨证论治体系是《伤寒论》的基本学术框架。六经辨证论治体系主要用于外感疾病。六经辨证论治体系也可用于各科疾病（六经钤百病）六经辨证论治体系侧重时空概念，淡化脏腑经络概念。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（一）太阳病1太阳病性质：太阳主表主寒，有一分恶寒便有一分表证。2与现代医学联系：临床常见上呼吸道感染类疾病、肺炎、肺心病、高血压、颈椎病、慢性疲劳性疾病等3常见证型：太阳中风太阳伤寒4治法：开发太阳（散寒解表）5主方：太阳中风：桂枝汤（桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘））；太阳伤寒：麻黄汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读太阳病兼证太阳病兼喘：桂枝加厚朴杏子汤太阳病兼表阳虚：桂枝加附子汤太阳病兼项背不舒：桂枝加葛根汤太阳与阳明合病下利：葛根汤太阳与阳明合病呕：葛根加半夏汤太阳伤寒兼内热烦燥：大青龙汤太阳伤寒兼寒饮内停：小青龙汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读太阳病变证蓄水证：五苓散蓄血证：桃核承气汤、抵当汤、抵当丸（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）结胸证：大陷胸汤、小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌仁）热扰胸隔：栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤心阳虚：桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤心阴阳两虚：炙甘草汤脾阳虚：苓桂术甘汤、茯苓甘草汤脾虚气滞：厚朴生姜半夏甘草人参汤肾阳虚：干姜附子汤、真武汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（二）阳明病1性质：阳明主里主热主实，阳明无死证，发热是正气抗邪的表现。2与现代医学联系：临床常见感染性疾病、急腹症、急性脑血管疾病急性期等。3常见证型：阳明实热阳明热结3治法：清泻阳明（清火泻下）4主方：阳明实热：白虎汤阳明热结：三大承气汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读阳明病兼证或变证阳明热盛，气阴两伤：白虎加人参汤阳明津亏，燥屎内结：麻子仁丸阳明中寒，食谷欲呕：吴茱萸汤阳明湿热：（详细论述）广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读阳明湿热常见证型阳明湿热下利：葛根黄芩黄连汤阳明湿热发黄：湿热并重：茵陈蒿汤热重于湿：栀子柏皮汤湿重于热：麻黄连翘赤小豆汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读阳明湿热特殊表现及用药1阳阴湿热的特殊表现发热不扬，口渴不欲饮。上身汗多，下身汗少，或下身某部位汗多，如大腿内侧、阴部汗多或有湿疹，或下身瘙痒。体偏胖，面色黄暗或油光。尿色黄、尿味大，大便溏或粘腻。舌苔黄腻，脉滑。2阳明湿热的用药热重：芩连柏栀湿重：苓术猪泽湿热轻：苦酒（酸苦涌泄湿热）广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读阳明湿热可与其它证型相兼阳明湿热兼太阳伤寒：下利粘腻秽臭——葛根汤阳明湿热兼太阴虚寒：脘腹痞满下利——半夏泻心汤阳明湿热兼太阴血虚：汗出多，色黄而臭；小便若浓茶；湿疹——黄芪白芍桂枝苦酒汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（三）少阳病1性质：少阳主阴阳之间，寒热可见，出阳则热，入阴则寒。2与现代医学联系：临床常见呼吸道感染类疾病、肺炎，特异性感染疾病，胃肠、肝胆、胰腺性疾病炎症性疾病。3治法：少阳当和4主方：小柴胡汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读小柴胡汤方解：两组相反作用药组成共同作用称为和。由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏组成。清透阳明，故用柴胡、黄芩。对柴胡功效，《神农本草经》曰：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新[15]”。可见柴胡具有清胃肠之热，未见柴胡和解之功。固护太阴，故用人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏。由此可见小柴胡汤之和，是对处于阳明与太阴之间的少阳病的清阳明与护太阴之和，广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读少阳病兼证或变证少阳与太阳合病：柴胡桂枝汤少阳与阳明合病：大柴胡汤、柴胡加芒硝汤少阳兼水饮内结：柴胡桂枝干姜汤少阳邪热下利：黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣）少阳邪热呕吐：黄芩加半夏生姜汤太阴虚寒，阳明湿热：半夏泻心汤广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读半夏泻心汤方解小柴胡汤：柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏半夏泻心汤：黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣、干姜、半夏少阳病误下损伤脾阳，中气受伤。少阳邪热转太阴虚寒，则去生姜而加干姜以温补太阴；少明邪热转阳明湿热，则去柴胡而加黄连除阳明湿热，即为半夏泻心汤的组方意义。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读大柴胡汤方解大柴胡汤是少阳与阳明合病代表方，由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏组成。少阳邪偏往阳明，燥热内结，则去固护太阴之人参，加用大黄、枳实清泻阳明燥热，即为大柴胡汤之组方意义。广西中医药大学第一附属医院广西中医药大学第一临床医学院广西中医医院伤寒论导读（四）太阴病1性质：太阴主里主寒主虚，以脾阳不振为主要表现。2与现代医学联系：临床常见慢性消化性疾病、慢性消耗性疾病。3治法：太阴当温4主方：理中汤，四逆汤5主药：干姜15，人参15，白术1