柳建军2016.5.13脑血管病介入治疗课件

太钢总医院神经内科柳建军脑血管病的介入微创治疗脑血管病分类缺血性脑血管病出血性脑血管病中国脑血管疾病发病率及死亡率再创新高患病人数（万）卒中最新流调结果表明我国脑卒中患者已达到1160万。城市居民脑卒中死亡率126.3/10万人，农村152.1/10万人。卒中死亡率/10万人缺血性脑血管病急性脑梗死：前循环表现为一过性眼发黑、肢体无力、麻木、言语不清等；后循环表现为头晕、耳鸣、复视、步态不稳和吞咽困难等；症状不断加重。治疗：1、静脉溶栓桥接介入取栓2、动脉溶栓3、直接介入取栓4、溶栓或取栓后的动脉残余重度狭窄的球囊扩张成形术及支架置入术就诊、溶栓、取栓时间越早预后越好时间就是大脑急性脑梗死的溶栓及介入取栓治疗急性脑梗死约占全部脑卒中的80%，治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织，恢复神经功能。急性脑梗死的静脉溶栓、动脉溶栓、介入取栓术就是根据发病时间窗不同，通过相应方法开通闭塞血管，快速恢复血流，从而达到治疗目的。一般来讲：远端血管闭塞首选药物溶栓，而近端大血管闭塞则首选介入取栓静脉溶栓桥接介入取栓r-tPA45mg1小时内静脉泵入r-tPA5mg1分钟内静推患者男性，62岁主诉：主因左侧肢体无力2小时入院。现病史:患者缘于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体活动不利，伴有言语不能，进行性加重，就诊于我院急诊科。查体：嗜睡、构音障碍，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分:10分，mRS评分：4分术前CT磁共振弥散加权成像（DWI）介入取栓术过程介入取栓术过程介入取栓术过程取出的血栓介入取栓术过程出院及随访情况患者一般状况良好，未遗留任何后遗症。查体：神清语利，伸舌居中，左上、下肢肌力5级，双侧浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。NIHSS评分：0分，mRS评分：0分随访两年，患者未再出现神经系统症状。动脉溶栓方法及给药动脉溶栓是经股动脉插管，借助数字减影血管造影(DSA)图像示踪，确定闭塞部位，将导管或微导管放至阻塞的脑血管内，使溶栓药物直接灌注至血栓局部，进行动脉内溶栓治疗。r-tPA的给药剂量为静脉溶栓的1/3---1/2。患者男性，42岁主诉：主因突发左侧肢体活动不利4.5小时入院。现病史:患者缘于入院前4.5小时无明显诱因出现左侧肢体活动不利，伴有言语不能，进行性加重。发病4小时后就诊于我院急诊科。查体：嗜睡、构音障碍，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分:10分，mRS评分：4分导管非接触性动脉溶栓术前CT磁共振弥散加权成像（DWI）头颅MRA导管非接触性动脉溶栓出院及随访情况患者一般状况良好，未遗留任何后遗症。查体：神清语利，伸舌居中，左上、下肢肌力5级，双侧浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。NIHSS评分：0分，mRS评分：0分随访两年，患者未再出现神经系统症状。微导管接触性动脉溶栓患者男性，57岁主诉：突发右侧肢体无力6小时，加重伴言语不清3小时现病史：患者于9小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，走路时右腿拖曳，右侧上肢能抬起，无意识障碍，无言语不清，无心慌不适等其他伴随症状，症状持续未缓解。3小时前家属发现患者右侧肢体无力加重，右侧上下肢都不能抬起，伴有嘴角流涎，嘴角向左侧偏斜，伴有言语不清、轻度意识障碍，症状持续不缓解。遂来我院就诊。体格检查及辅助检查查体：昏睡，构音障碍，高级皮层功能不配合，右侧鼻唇沟变浅，示齿右侧口角向左侧偏斜，右侧上下肢肌力1级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：12分，mRS评分：4分急诊心电图、生化、血常规、凝血功能未见手术禁忌。DWI微导管接触性动脉溶栓微导管接触性动脉溶栓微导管接触性动脉溶栓出院及随访情况查体：意识清楚，言语欠流利，右上肢肌力3+、下肢肌力5-，双侧浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。NIHSS评分：3分，mRS评分：2分随访一年，患者生活能自理。溶栓后动脉残余重度狭窄的球囊扩张成形术及支架置入术就诊情况及就诊病史2014年10月9日7时30分活动过程中突然出现左侧肢体无力，症状持续不能缓解。8:35达到我院急救中心，行颅脑CT，化验、心电图等检查。9:35收住我科进行静脉溶栓治疗。查体：血压：195/81mmHg，意识清楚，言语欠流利，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部浅感觉减退，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，腱反射（++），左侧浅感觉减退，左侧巴氏征阳性，心肺腹未见阳性体征。NIHSS评分：10分，mRS评分：4分既往史：2010年发现糖尿病，服用格列吡嗪缓释片1片/次，3次/日，平素血糖控制在餐前8mmol/l左右，餐后9mmol/l左右；2010年患脑梗死，住院治疗后无后遗症；间断血压偏高，未降压治疗，血压最高达190/90mmHg个人史：吸烟30余年，每日1包；饮酒30余年，每日3两左右心电图、血常规、凝血四项、肝肾功能正常急诊头颅CT：未见异常静脉溶栓治疗前头颅DWI静脉溶栓治疗前头颅MRA溶栓后24h复查头颅CT急性期后行全脑血管造影急性期后行全脑血管造影，血流分级mTICI分级2a级3周后行2mm小球囊扩张成形术一个月后行支架置入术前造影球囊扩张成形术球囊扩张成形术后造影支架置入狭窄血管明显增粗，血液灌注量显著增加复查颅内血管造影，mTICI分级3级出院时情况患者一般状况良好，无头晕、头痛等不适，左侧肢体活动较前灵活。查体：血压130/85mmHg，神清语利，伸舌居中，左上肢肌力3+，左下肢肌力5-级，双侧浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。NIHSS评分：2分mRS评分：2分颅内外颈动脉或椎基底动脉系统的狭窄病变导致的脑组织缺血（短暂性脑缺血发作）：颈内动脉系统缺血表现为，突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，少有意识障碍；椎基底动脉系统缺血表现为，眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等；症状持续时间短，可反复发作，可自行缓解，也可进展为脑梗死。治疗：支架置入术。缺血性脑血管病该患者头晕，严重影响生活，药物治疗不能缓解。患者右颈内动脉、左椎动脉起始部闭塞，颅外左侧颈内动脉起始部约90%以上狭窄，全脑血供主要靠右椎动脉供应，后循环严重缺血，症状严重！球囊扩张、支架置入术后，血管增粗至正常，前循环供血增多，后循环缺血改善，症状缓解。该患者头晕严重，颅内基底动脉重度狭窄，药物治疗不能缓解，一旦闭塞危及患者生命，给予支架置入术后，头晕症状消失。患者头晕反复发作，药物治疗不能缓解，椎动脉V4段支架置入术后，症状改善该患者头晕，右椎动脉开口重度狭窄，药物治疗不能缓解，给予支架置入术后，头晕症状消失。颈动脉CTO病变介入治疗RRVA造影左锁骨下动脉闭塞复杂的双向（上下肢双入路）开通及支架置入术左上肢入路单弯造影6F桡动脉穿刺鞘左上肢入路单弯造影左上肢入路单弯造影6F桡动脉穿刺鞘260cm泥鳅导丝穿过闭塞段至升主动脉内260cm泥鳅导丝穿过闭塞段至升主动脉内单弯造影管沿导丝通过闭塞段单弯造影管沿导丝通过闭塞段单弯造影证实在真腔中单弯造影证实在真腔中沿单弯造影管送入加硬泥鳅导丝至升主动脉沿单弯造影管送入加硬泥鳅导丝至升主动脉退出单弯造影导管，保留加硬泥鳅导丝↙SIMMON2导管经股动脉8F鞘送入SIMMON2导管至主动脉上缘与上肢入路的导丝相交以定位退出单弯造影导管，保留加硬泥鳅导丝↙SIMMON2导管退出单弯造影导管，保留加硬泥鳅导丝退出单弯造影导管，保留加硬泥鳅导丝↙SIMMON2导管经股动脉8F鞘送入SIMMON2导管至主动脉上缘与上肢入路的导丝相交以定位经上肢加硬泥鳅导丝送入POWERFLEXP3球囊经上肢加硬泥鳅导丝送入POWERFLEXP3球囊球扩后造影示LSUB起始段重度狭窄球扩后将上肢导丝换为260cm交换泥鳅导丝该患者在退出球囊时将上肢加硬泥鳅导丝退出，其后置入交换泥鳅导丝球扩后造影示LSUB起始段重度狭窄球扩后将上肢导丝换为260cm交换泥鳅导丝球扩后造影示LSUB起始段重度狭窄球扩后将上肢导丝换为260cm交换泥鳅导丝该患者在退出球囊时将上肢加硬泥鳅导丝退出，其后置入交换泥鳅导丝经下肢SIMMON2导管置入加硬泥鳅导丝至LSUB经下肢SIMMON2导管置入加硬泥鳅导丝至LSUB退出SIMMON2导管，保留加硬泥鳅导丝在LSUB退出SIMMON2导管，保留加硬泥鳅导丝在LSUB沿股动脉8F鞘将8FGUIDING+5F多功能管沿加硬泥鳅导丝送入LSUB经5F多功能管造影证实在LSUB真腔中沿股动脉8F鞘将8FGUIDING+5F多功能管沿加硬泥鳅导丝送入LSUB经5F多功能管造影证实在LSUB真腔中退出5F多功能管，保留8FGUIDING在弓上锁骨下动脉开口退出5F多功能管，保留8FGUIDING在弓上锁骨下动脉开口经加硬泥鳅导丝送入SCUBA球扩支架经加硬泥鳅导丝送入SCUBA球扩支架支架释放后造影支架释放后造影退出GUIDING后用猪尾导管造影退出GUIDING后用猪尾导管造影肾血管性高血压出血性脑血管病颅内动脉瘤治疗：介入栓塞术本病例为左椎动脉V4段未破裂动脉瘤，边缘凹凸不平，极易破裂出血，目前医学界统计其死亡率非常高。行铂金丝弹簧圈栓塞术，术后复查造影，瘤体基本不显影，达到手术预期效果。CT阴性蛛网膜下腔出血的介入治疗