外科解剖乳房实例

乳房的外科解剖***2005.12一、乳房的形态和位置•1.1乳房的形态•成年女性乳房为一对称性性征器官。女性乳房的形状和大小与种族和遗传有关。根据乳房的前突长度可将乳房分为：圆盘状、半球状、圆椎状和山羊状（下垂）四种类型。东方女性多为圆盘状及半球状；欧罗巴人种多为圆椎状；而在西非地区的女子中，可见到山羊状乳房。•1.2乳房的位置•1.2.1乳房的境界•女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位据4至5个肋间。上界一般在第2肋水平；下界在第6－7肋水平；内侧缘达胸骨旁线，外侧缘可达腋中线；腺体外上部呈角状伸向腋窝称为Spence氏腋尾区，在外科作乳癌根治切除时有重要意义。•1.2.2乳房周围的肌肉•女性乳房大部分位于胸大肌表面，其深面外侧位于前锯肌表面，内侧与下部位于腹外斜肌与腹直肌筋膜表面。乳房周围肌肉•1.3备注•乳癌手术时的解剖境界必须包括上述范围。•乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊娠等因素有关。•儿童和成年男子乳房不发育，故患病者极少。二、乳房的构造•女性乳房解剖图•2.1乳房的构造•2.1.1•乳腺的中心为乳头，周围为环状乳晕。乳晕内含有乳晕腺，为变形的皮脂腺，妊娠时显著增大，称蒙氏结节。•2.1.2•乳房的包囊是胸浅筋膜，它向乳房深部延伸，将乳腺分隔成15～20个呈放射状排列的腺叶。每一腺叶分成若干个乳腺小叶，每一乳腺小叶又由10～100个腺泡组成。•2.1.3•乳腺腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连。多个小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管再进一步汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，称输乳管。输乳管共15～20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口于乳头，称为输乳孔。输乳管在靠近开口的1/3段略为膨大，称为输乳管窦。•2.1.4•乳腺腺叶间、乳腺小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称为Cooper’s韧带（乳腺悬韧带）。•2.1.5•在浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙，称乳房后隙。内有疏松结缔组织、脂肪和淋巴管，收纳乳房的淋巴。A:输乳管B:乳腺小叶C:输乳管窦D:乳头E:脂肪组织F:胸大肌G:肋骨腺体放大示意图A:正常腺体细胞B:基底细胞膜C:腺体中央•2.2乳房构造的临床意义•正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。•乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管瘤等。•乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管。•乳房后脓肿容易沿乳房后隙蔓延，宜低位切开引流。•乳晕下脓肿应作沿乳晕边缘的弧形切口。•输乳管窦有储存乳汁的作用，输乳管窦是乳管内乳头状瘤的好发部位。•乳腺癌时，如癌块侵入Cooper’s韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”。三、乳房的淋巴回流•3.1概述•乳房的淋巴网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分浅、深两组，浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，两组吻合广泛。•3.2乳房淋巴液的主要引流途径•①乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；•②乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；•③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；•④两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；•⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；•⑥乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。右侧乳房淋巴引流途径•3.3备注•乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可导致所属范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，可见毛囊处出现很多点状凹陷，呈“桔皮样”改变。•3.4腋窝淋巴结•3.4.1概述•腋窝淋巴结与乳房的淋巴回流密切相关，通常75％以上的乳房淋巴均汇入腋窝淋巴结内，因此腋窝淋巴结在乳房疾病的诊治中具有重要的临床意义。•3.4.2腋窝淋巴结分为5群•①胸肌淋巴结（前群）：位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动、静脉周围，接受胸壁和乳房外侧的淋巴，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结。•②肩胛下淋巴结（后群）：位于腋窝后侧壁肩胛下血管周围，接受项、背、肩部的淋巴回流。•③外侧淋巴结（外侧群）：位于腋窝侧壁腋动、静脉周围，收集上肢的淋巴。•④中央淋巴结（中央群）：在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，收纳上述三群的淋巴。输出管注入尖淋巴结。•⑤腋尖淋巴结（腋尖群）：在腋窝尖部腋血管周围，收集中央淋巴结的输出管以及乳腺上部与上肢伴头静脉回流的淋巴管。•腋尖淋巴结的输出管汇为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下干左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。四、乳房的血管•4.1乳房的动脉•乳房的动脉主要是来自胸外侧动脉、胸廓内动脉的肋间穿支和肋间动脉的外侧支。•4.2乳房的静脉•乳房的静脉与淋巴管伴行，在乳腺癌的血行转移中有重要意义。乳房的静脉分深、浅两组。•4.2.1乳房浅组静脉•①横行静脉向胸骨旁穿过胸肌，汇入内乳静脉；•②纵行静脉向锁骨上窝走行，注入颈下部浅静脉，尔后汇入颈前静脉。•4.2.2乳房深组静脉的三条径路•①经内乳静脉的穿支注入同侧无名静脉。这是乳癌经血行肺转移的一条重要途径；•②直接注入肋间静脉，再经肋间静脉与椎静脉的交通支，引入奇静脉、上腔静脉。此为乳癌经血行转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径；•③直接汇入腋静脉，尔后进入锁骨下静脉及无名静脉。此为乳癌血行肺转移的又一途径。五、乳房的神经支配•乳房的神经支配主要是第2－6肋间神经的外侧皮支及前支，以及锁骨上神经及胸前神经。