某县提高人民生活水平三年行动计划人民生活水平提高

风湿免疫科侯晓强风湿免疫性疾病用药概念风湿（rheumatism）：关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛。风湿性疾病（RheumaticDiseases）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。病因复杂多样。风湿病学（rheumatology）是研究风湿性疾病和风湿的学科。主要的研究对象是弥漫性结缔组织病(diffuseconnectivetissuedisease)（简称结缔组织病connectivetissuediseaseCTD），CTD是风湿性疾病中的一大类，特点如下：特点：1、属自身免疫性疾病（属非器官特异性自身免疫病）。2、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3、病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4、异质性，同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。5、对糖皮质激素的治疗有一定反应。6、疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗，才能使患者得到良好的预后。范畴和分类:10大类近200种•弥漫性结缔组织病（RA、SLE、SSC、PM、SS）•脊柱关节病（AS、PsA、SPA）•退行性变（OA）•与代谢和内分泌相关的风湿病（Gout）•和感染相关的风湿病（ReA、RF）•肿瘤相关的风湿病（MM）•神经血管疾病(RD)•骨与软骨病变(OP、DISH)•非关节性风湿病（关节周围病变、椎间盘病变）•其它有关节症状的疾病（周期性风湿病、慢性肝炎等）流行病学1、类风湿关节炎（RA）：0.32~0.36%。2、强直性脊柱炎（AS）：0.25%。3、系统性红斑狼疮（SLE）：0.07%。4、原发性干燥综合征(pSS)：0.3%。5、骨性关节炎（OA）在50岁以上达50%以上。等等…….类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎骨关节炎痛风(gout)•高尿酸血症•急、慢性关节炎•痛风石•痛风性肾病•肾结石风湿性疾病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎血管炎大、中、小动脉炎和静脉炎目录常见关节炎的特点关节RAASOAGoutSLE周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发PIP、MCP膝髋踝膝腰DIP第一跖趾关节手关节或腕其他部位疼痛性质持续、休息痛休息痛活动痛剧痛夜间加重不定肿胀性质软组织为主软组织为主骨性肥大红肿热少数畸形常见部分小部分少见偶见功能障碍演变对称性不对称负重关节明显反复发作多关节炎下肢寡关节炎脊柱炎和/或偶有必有骨质增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：PIP指近端指关节；DIP指远端指关节；MCP指掌指关节病名特异性表现SLEPssDMSScWegener肉芽肿大动脉炎贝赫切特病颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎口干，眼干，腮腺肿大，猖獗齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V型充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉，颈部、腹部血管杂音口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现抗核抗体与自身免疫性风湿病自身抗体疾病相关性抗DNA抗体*抗dsDNA抗体SLE(40－70%)抗ssDNA抗体SLE(70%)，其它风湿病或非风湿病抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体,药物诱发狼疮(95-100%),SLE(50-70%),(H1,H2AH2B,H3,H4)RA(30%)抗非组蛋白抗体*抗SmSLE(15-30%)抗U1RNPMCTD(100%),SLE(32%),SSc等抗SS-A/RoSS(60-70%)，SLE(35%)*抗SS-B/LaSS(50-60%)，SLE(15%)*抗Scl-70SSc(15-20%)*抗核糖体蛋白SLE(10%)P0，P1，P2抗PCNASLE(3%)抗KuSLE(10%)，PM+SSc重叠(55%)*抗Jo-1PM(31%)*抗着丝粒/动粒CREST(80%)*为标记性抗体,或对疾病诊断具有高度特异性SLE:系统性红斑狼疮RA:类风湿性关节炎SSc:系统性硬化症MCTD:混合性结缔组织病SS:干燥综合症PM:多肌炎药物治疗1.非甾体抗炎药(NSAID）2.糖皮质激素3.改变病情抗风湿药（DMARD）4.辅助性治疗其他•物理治疗•职业治疗•外科治疗•康复治疗•心理治疗风湿药物分类法非甾体抗炎药物（一线药物）慢作用药（二线药物）皮质类固醇（三线药物）NSAIDs按化学结构分类分类中文英文半衰期（h）每次计量（mg）次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofen2400-6003-4萘普生naproxen14250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2603苯酰酸衍生物双氯分酸diclofenac225-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-11253舒林酸sulindac182002阿西美辛acemetacin330-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-10001非酸性类萘丁美酮nabumetone2410001-2喜康类炎痛喜康piroxicam30-86201烯醇酸类美洛喜康meloxicam207.5-151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5100-2002喜布类塞莱西布celecoxib11100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-251慢作用药物的共同特点：可控制病程进展，减慢或逆转关节侵蚀起效慢，6-8周或数月起效，维持时间长可调节免疫异常不良反应较大（过敏、血液、消化、泌尿系统损害）单用，病情缓解率不高，联合应用其他抗风湿药物可提高缓解率糖皮质激素（glucocorticoid,GC）有很强而快速的抗炎作用是治疗多种CTD的一线药物，但非根治药物根据病情以及对激素的反应个体化使用不良反应：如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测常用激素的等效剂量：泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。临床应用时须掌握适应症和药物剂量，同时监测其不良反应。抗风湿药的不良反应26定期做肝肾功能、血象监测药物或分类需要监控的毒性基础值检查系统回顾/检查实验室检查羟基氯喹黄斑变性无须每12个月检查视力，眼底镜，视野无须柳氮磺胺吡啶骨髓抑制CBC，LFT，高危病人检查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶骨髓抑制，光敏感性皮疹最初2-4周，此后每3个月CBC氨甲喋呤骨髓抑制，肝纤维化或硬化，肺浸润或纤维化在用药前1年内，CBC，肌酐，碱性磷酸酶，胸X片，高危病人乙肝、丙肝病毒血清学骨髓抑制，气短，恶心，呕吐，淋巴结肿大，可能致畸开始6个月中每个月，以后每1-2个月，CBC，肌酐，LFT。对持续肝功能异常（2），应停用MTX，必要时做肝活检。来氟米特腹泻，脱发，皮疹，头痛，理论上有免疫抑制，感染危险CBC，肌酐，LFT，高危病人乙肝、丙肝病毒血清学腹泻，脱发，并发肝胆结石，肾病，妊娠或月经延迟，已知能致畸开始6个月中每个月，以后每1-2个月，CBC，肌酐，LFT。对持续肝功能异常（3），应停用MTX，并用消胆胺治疗清除，必要时做肝活检。同时使用MTX的至少每月查LFT。硫唑嘌呤骨髓抑制，肝毒性，淋巴增生性疾病CBC，肌酐，LFT骨髓抑制剂量改变每1-2周，以后每1-3月查CBCD-青霉胺骨髓抑制，蛋白尿CBC，肌酐，蛋白尿骨髓抑制，水肿，皮疹每2周CBC，蛋白尿，直到稳定，以后每1-3个月金制剂，肌注骨髓抑制，蛋白尿CBC，肌酐，蛋白尿骨髓抑制，水肿，皮疹，口腔溃疡，腹泻每1-2周CBC，蛋白尿，持续20周后，每次注射时环孢素肾功能不全，贫血，高血压CBC，肌酐，LFT，尿酸，血压BP多毛症，感觉异常，恶心，齿龈增生，每2周检查BP，直到稳定，以后每月每2周查肌酐，直到稳定，以后每月查，定期CBC，LFT，钾2002年美国ACR颁布的RA治疗指南谢谢！