2019年最新外科手术部位目标性监测方案

2019年外科手术部位感染目标性监测方案1监测目的1.1监测选定手术操作的手术部位感染率；1.2建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；1.3评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。2监测对象及手术类型2.1胆囊切除2.2剖宫产2.3脑膜瘤切除术3计算指标手术部位感染发病率率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率。4外科手术部位感染的定义参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》手术部位感染（表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染）定义。5监测方法5.1监测前的准备监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。5.2医务人员的教育和培训对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。5.3各级人员职责与任务为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。5.3.1手术医生/麻醉医生①完善病案、手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。②争取定时间换药，并通知医院感染控制部门，以便安排专职人员观察切口情况。③有或疑似手术部位感染时,进行病原学检查。5.3.2病室联系护士了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式并告知患者手术后手术部位有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。5.3.3医院感染监控专职人员（感染控制小组）定期或不定期临床了解被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果；指导临床回访人员或自行电话回访出院后患者以确定是否发生手术部位感染；需对每位调查对象填写个案登记表（无论是否有感染），见表1；输入每个手术患者监测数据并进行统计分析；每三个月调查落实登记手术部位感染相关预防措施落实情况，见表2。5.4手术部位感染标本的采集方法手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热等症状或体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物学人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。5.4.1分泌物常规检查+革兰染色的操作方法先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水醮湿再取样并及时送检。5.4.2细菌培养的操作方法先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基。5.5调查登记方法5.5.1医院感染监控专职人员临床了解患者实施手术情况，每一调查对象均需填写“外科手术患者医院感染调查表”,该调查表由医院感染监控专职人员填写，医院感染仅指手术部位感染。5.5.2医院感染监控专职人员每三个月调查落实登记手术部位感染相关预防措施落实情况，填写手术部位感染预防措施登记表。表1手术部位感染监测登记表手术患者编号：一、一般情况住院号姓名性别年龄（岁/月/天）入院日期年月日出院日期年月日糖尿病是/否身高cm体重kg二、手术情况手术名称：胆囊切除剖宫产脑膜瘤切术*（若为剖宫产）产程小时全麻是/否手术日期年月日手术持续时间分钟主刀医生ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ切口类型ⅠⅡⅢⅣ腔镜手术是/否手术类型急诊/择期植入物有/无三、预防性抗菌药物使用情况是/否围手术期是/否术中用药是/否抗菌药物名称：、四、手术部位感染是/否感染部位：浅表切口感染/深部切口感染/器官/腔隙感染感染日期年月日送细菌培养：是/否送检日期年月日病原体：、、填表人手术部位感染监测表项目说明手术操作名称手术操作名称按国际疾病手术代码ICD-9予以分类。本次选取的手术操作名称及代码见表2。表2外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码手术名称内容手术操作代码胆囊切除术仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹腔镜操作51.22（胆囊切除术）,51.23（腹腔镜胆囊切除术）剖宫产术剖宫产74.0-74.2（古典式剖宫产、低位子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产）,74.4（其他特指类型剖宫产）,74.9（未其他特指类型剖宫产）脑膜瘤切除术脑膜病损或组织切除术01.51（脑膜病损或组织切除术）5.5.6.2产程指患者开始出现宫缩直至分娩出婴儿的小时数，以小时表示。可以通过查阅病历文件获取起止时间计算出产程。如果患者因各种原因择期入院行剖宫产术，并且尚未进入分娩期，则产程为0小时；小时数按以下方式四舍五入：≤30分钟向下舍去，30分钟向上计入。5.5.6.3手术持续时间指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。5.5.6.4主刀医生指在手术中执行主要操作的医生。5.5.6.5ASA评分根据ASA（美国麻醉医生协会）病情分级（见表3）可将病情分为I、II、III、IV、V级。表3ASA病情估计估计分级表分级分值标准I级1正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。III级3有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉瘤破裂等。5.5.6.6切口类型按手术切口的清洁度可将手术切口分为四级：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。5.5.6.7手术类型指患者进行手术的状态，分为择期和急诊。5.5.6.8预防性使用抗菌药物指以预防手术部位感染为目的的抗菌药物使用。5.5.6.9围手术期用药在此仅符合国家相关规定的围手术期使用抗菌药物。5.5.6.10感染部位指表浅切口、深部切口、器官腔隙感染。5.5.6.11感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。确定感染日期应注意（1）当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。5.5.7每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时，给患者出院指导。无植入物手术患者术后追踪30天，有植入物者术后本次调查只追踪90天。若为临床人员进行随访，需对随访质量进行评估。5.6外科手术部位感染控制措施调查5.6.1以本调查项目启动为初始日期，每三个月填写一次外科手术部位感染控制措施情况表。表4外科手术部位感染控制措施情况表1、术野皮肤准备胆囊切除剃毛剪毛脱毛不备皮剖宫产剃毛剪毛脱毛不备皮脑膜瘤切术剃毛剪毛脱毛不备皮备皮时间手术前一日手术当日2、控制糖尿病手术患者的血糖水平完全执行、部分执行、未执行3、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染完全执行、部分执行、未执行4、手术部位消毒剂洗必泰醇葡萄糖洗必泰碘伏类其他5、术中保持患者体温正常，防止低体温完全执行、部分执行、未执行6、遵守无菌技术操作原则及换药流程是否7、外科手消毒按规范执行完全执行、部分执行、未执行8、对手术室环境进行监督检查是否9、开展医务人员外科手术部位感染预防的宣传教育是否10、开展病人健康宣教是否11、对外科手术部位感染进行追溯是否12、院内手术部位感染预防控制制度或流程是否有改进是否