骨质疏松性椎体骨折的诊断和处理

骨质疏松性椎体骨折的诊断和处理（一）骨质疏松症的定义骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。（二）分类骨质疏松症分为原发性和继发性2大类。原发性骨质疏松症又分为3类绝经后骨质疏松症（I型）一般发生在妇女绝经后5—10年内；老年骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松（包括青少年型）。主要发生在青少年，病因尚不明。继发性骨质疏松症由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松；骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，多见于绝经后妇女和老年男性。基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值一骨峰值）／正常成人骨密度标准差骨密度测定的T值、Z值判断标准T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，Z值=（测定值一同龄人骨密度均值）／同龄人骨密度标准差,划分为两个区间，Z值-2表示骨密度值在正常同龄人范围内;Z值≤-2表示骨密度低于正常同龄人;Z值也是一个相对的数值,可以反映骨质疏松的严重程度。随机体衰老和骨质的疏松,椎体骨小梁强度及椎体结构负载能力都下降。周围肌肉韧带退化对椎体负重产生不利影响。当椎体不能承受内部应力时发生骨折,多发于脊柱胸腰段。随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体骨折的发病率逐年增高,应引起高度重视。（三）流行病学骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要健康问题。目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量发生率随着年龄增长而增加的趋势患者中约1/3和跌倒有关，而其余则与垂直暴力有关（如坠落，变换体位等）骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险。（妇女60岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降50%，80岁以后会下降70%。国内统计数字表明：50岁以上妇女脊柱骨折的总患病率约15%，80岁以上妇女骨折患病率比50-60岁妇女提高近6倍）骨质疏松椎体骨折临床表现一般发生在50岁以上的老年人，以绝经后妇女居多，男女比例1：6~8好发部位在胸腰段脊柱常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明明确的受伤机制（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭伤、下蹲拾物、急刹车的震动等）主要症状：胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、腰痛常见。症状多样化：沉重感或疲倦感；起床、起立或坐下时痛；睡眠翻身和安静时痛；有的病人表现为季肋区疼痛，被误诊为肋间神经痛。急跌倒后可痛疼程度加重近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛身高降低和脊柱后凸少数患者可出现腹胀及消化道症状卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解愈合时间较长影像学检查根据X线平片就可以对脊柱椎体骨折做出诊断CT、MRI有辅助诊断作用骨质疏松及骨折X线表现（1）骨的透光度变化重要标志，但敏感性较低、影响因素多（当骨量减少达到30%-50%时才能显示）表现：普遍性密度减少（随骨质疏松严重程度增加而增加）“画框样”椎体---椎体透光度与上、下终板皮质成分的反差明显的增加。骨质疏松椎体骨折后形状的改变可分：楔形双凹形压缩形测定方法：根据椎体前缘高度（a）、椎体后缘高度（b）、椎体中央高度（c）之间比值确定椎体分类：楔形椎：当a比b减少25%以上（20-25%轻度；26-39%中度；≥40%重度）双凹椎（鱼椎）：当c比a、b减少20%压缩椎：当a、b、c均较上位及下位椎体的a、b、c减少20%以上骨质疏松及骨折的MRI表现T2相矢状面可观察到高度压缩椎体内多为高信号（表明椎体内骨质由脂肪组织替代）由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反复、多次的发生，故椎体信号常为混合信号鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折椎体骨量测定使用双能X线骨密度测量法测定体液生化学检查血钙、血磷及碱性磷酸酶正常新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高鉴别诊断需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩或骨折疾病鉴别：骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，尿中本周氏蛋白阳性骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨破坏，晚期可有多发骨破坏；但肿瘤的其它表现已较明显骨软化症患者有营养缺乏史，血钙、磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。甲状腺功能亢进会出现血钙增高、血磷降低、碱性磷酸酶升高。在与这些疾病鉴别时，需注意做全面的检查，必要时可取局部的活检。骨质疏松椎体骨折的治疗（一）综合治疗预防骨折的发生及对症处理支持疗法抗骨质疏松治疗手术或介入治疗(二)椎体骨折非手术治疗适应证：①脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎体原高度的1/3）②无神经系统损伤方法：复位：仰卧位卧硬板床骨折处垫枕（10~15cm）保持脊柱过伸位静卧3-5天待骨折处急性出血停止、疼痛减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌锻炼固定：需卧床2~3个周，其后佩带腰部支具下床活动支具目的：协助脊柱承载重力限制脊柱屈伸与旋转活动维护脊柱稳定防止脊柱、周围肌肉再损伤功能锻炼：增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸形和缓解疼痛。宜在伤后二周开始，逐步加强方法：“五点支撑法”、“三点支撑法”、“燕飞法”等(三)手术治疗随着现代医学技术和治疗安全性显著提高，外科手术和介入治疗因治疗时间短、效果好，已经越来越受到重视手术适应证为:①全身情况好能耐受手术；②年龄相对较小,要求早日下床活动；③骨质疏松不严重,椎骨对螺纹钉有较好的把持力；④椎体骨折不稳定，有进行性加重的后凸畸形；⑤伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。手术禁忌证①患者年老体弱,全身情况不能耐受手术，伴有器官功能不全者②腰椎骨质疏松较严重,内固定术后效果不佳者（四）介入治疗经皮椎体成形术•PVP1987年始于法国，1997年在美国用于治疗椎体肿瘤，后延伸治疗骨质疏松压缩性骨折。•PKP1999年在Vertebroplasty基础上改进，可重建压缩的椎体。•两种方法均可增加稳定性、止痛，Kyphoplasty还可恢复椎体高度。经皮椎体成形术方法•Vertebroplasty在C-臂、G-臂或CT引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥。可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄Kyphoplasty方法此法在Vertebroplasty基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织病人的选择•具有脊柱压缩性骨折，X线、MIR证实。•有明显的疼痛。•几周内，或几月内（6个月)。•体检可耐受这类手术。病人选择1.急性或慢性的由骨质疏松压缩骨折所引起的疼痛，及骨髓瘤溶骨性破坏导致的VCF.最好是6个月内的VCF.陈旧的VCF则只有止痛效果.椎体复位并不满意.除外任何神经损伤和症状者。2.有MRI.CT.及X-RAY确定的VCF同时无任何骨折块突入脊髓或脊髓的损伤。3.无任何肿瘤、感染、先天性畸形或严重心、肺、脑血管疾病存在。适应证有症状的骨质疏松性VCF，术前应明确疼痛确由VCF引起，并除外其他疾患。.卧床休息及药物治疗3-4周无效者为防止长期卧床可能引起并发症者不能耐受止痛药物者超过2个相连椎体发生塌陷者年龄较大(85岁)有疼痛症状者禁忌症•椎体压缩达80%以上•椎体后壁出现骨折或损坏•骨碎片进入脊髓•成骨性转移瘤缺损•不能纠正的凝血障碍•身体状况不胜任急诊减压手术术前准备•X线•MIR了解骨折处骨髓水肿、脊髓或硬膜是否受压、是否有肿瘤性硬化•CT了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后壁情况•骨内静脉造影了解静脉充盈情况及可能的渗漏点•骨扫描了解最佳止疼点手术及术后•病人俯卧•局麻或全麻•经皮经椎弓根进入（C壁，CT引导）•注入骨水泥•术后2小时仰卧•术后即刻X线检查（CT），了解骨水泥的渗漏术后疗效作者数量随访时间止痛疗效并发症Debusche1991151-12mos93%无Gangi199444-15mos100%无Jensen1997293年以上90%2例肋骨骨折Deramond19988010年以上90%1例肋神经疼Martin199911?78%无Corter1999166mos88%11例渗漏Cyteval1999206mos90%1例渗漏至椎旁肌Barr2000382-42mos95%1例神经炎O‘Brien200063mos67%2例渗漏Heini20001712mos76%20%渗漏可能的止痛机制•①患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动。•②调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用。•③PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用。•④患椎内压下降也可能是止痛的原因之一。绝对禁忌症•拟穿刺部有炎症•年龄小于55岁•无症状•患者对造影及或灌注剂过敏•凝血功能障碍•患者心肺功能差，不能耐受手术•不具备急症椎管减压条件等相对禁忌症.椎体压缩超过75﹪-80﹪的病人应列为禁忌;.椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者;.椎弓根骨折;.患有严重心肺疾患而不能耐受手术;.椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎管受压20%或压迫神经根、脊髓等;.疼痛时间12月并发症•低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。•肋骨骨折•血栓形成•过敏反应•感染•邻近椎体骨折