02呼吸系统疾病病人护理常规

《内科护理学》呼吸系统概述及常见症状体征护理广东药学院护理学院蓝宇涛学习目标【掌握】1．呼吸系统疾病病人护理评估的主要内容；2．呼吸系统疾病常见症状体征的护理评估及护理措施；【熟悉】1．各种常见症状体征的常见病因；2．三种肺源性呼吸困难的特点；3．咯血分类。【了解】呼吸系统的结构功能与疾病的关系。一、呼吸系统解剖结构上呼吸道:鼻,咽,喉鼻咽喉下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。气体传导气道气体交换气道FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.气管-支气管树的结构•右侧：上、中、下叶•左侧：上、下叶二、肺的分叶三、组织结构和功能–黏膜层–黏膜下层–固有膜C：纤毛柱状上皮细胞箭头：杯状细胞BV：支气管血管FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.–肺泡•Ⅰ型细胞•Ⅱ型细胞•巨噬细胞三、组织结构和功能肺循环；支气管循环；左右肺动脉左右肺静脉FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.肺泡血液循环肺泡血液循环1、肺循环特点：(1)低压(=1/6体压)；(2)低阻(=1/10体循)；(3)毛细血管丰富:60-100M2；(4)动脉内流静脉血,静血脉内流动脉氧后血.2、支气管循环：胸主A呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺.胸膜腔和胸内压•肺组织外包膜即胸腔脏层壁层压力：-3~-5-----5V~10cmH2O平静深呼吸•胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流。呼吸功能–肺的通气和换气•通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变•换气：通过呼吸膜的弥散•呼吸运动–呼吸运动•通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化等来调节呼吸系统疾病病人的护理评估（一）病史（二）身体评估（三）实验室及其他检查病史评估１患病及治疗的经过（１）患病的起始时间、病因、诱因、主要症状和特点，伴随症状和并发症发生的情况，有无与呼吸系统疾病相关的疾病或症状（２）既往检查、治疗经过和疗效。２心理社会资料３生活史、既往史、过敏史、家族史身体评估（１）一般状态检查（２）皮肤粘膜口腔检查，有无发绀（３）胸部检查（重点）视触叩听嗅实验室及其他检查•血常规•痰液检查一般性状、镜检、培养•临床免疫学检查•胸部影像学检查•纤支镜检查•肺功能检查•胸腔积液检查•活检及其他检查•咳嗽与咳痰•肺源性呼吸困难•咯血•胸痛呼吸系统的常见症状咳嗽与咳痰•咳嗽(cough)是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道内的分泌物和异物。•咳痰(expectoration)是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽；咳嗽伴有咳痰，称为湿性咳嗽。•护理病史•身体评估•实验室及其他检查护理评估护理病史有无呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎、呼吸系统的肿瘤等病史，有无受凉、气候变化、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激等诱因，了解工作性质和工作、生活环境。开始咳嗽的时间，在何时症状明显，咳嗽的性质、音色，在体位变化和睡眠时咳嗽有无加重或减轻。询问并观察痰液的颜色、性质、数量、气味，是否容易咳出，有无肉眼可见的异常物质，咳痰与体位的关系。是否伴有其它不适。了解病人目前治疗情况，使用了哪些祛痰、镇咳药物，用药后有无不良反应，症状是否改善。身体评估观察病人生命体征、意识状态，有无发绀，呼吸频率和深度，肺部听诊有何异常，观察胸廓外形有无桶状胸等。实验室及其他检查查看血常规检查有无白细胞异常，帮助判断有无并发感染。胸部X线检查或CT检查，能帮助确定病变的部位、范围、性质。查看痰液涂片、痰培养结果，帮助确定致病微生物。1．清理呼吸道低效与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。2．有窒息的危险与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。3．焦虑与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。4．活动无耐力与长期咳嗽、营养摄入不足有关。常用护理诊断1．病人能有效咳嗽，痰液量减少、易咳出。2．病人能采用合适的方法排出痰液，不发生窒息。3．病人能正确的对待病情，焦虑感减轻。4．病人因咳嗽、咳痰导致的不适感减轻，活动耐力逐渐增加。护理目标（1）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（18～22℃）和湿度（50％～60％）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。护理措施（2）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物。每天饮水1500ml以上促进痰液的稀释和排出。（3）休息与体位：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出。护理措施（４）促进有效排痰1)指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正确方法：①病人取舒适体位（身体前倾有利于痰的排出）；②进行5～6次深而缓慢的腹式呼吸；③尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。护理措施2)胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等病人。护理措施①操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；②叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；③病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每次叩击10分钟左右，叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰；④餐后2小时至餐前30分钟进行。护理措施3)湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。4)体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。5)机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。护理措施（５）用药护理遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。（６）观察病情观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。（７）心理护理（８）健康教育护理措施•病人能否有效咳嗽、咳痰，能否积极的配合治疗和护理。护理评价肺源性呼吸困难•呼吸困难(dyspnea)是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、深度与节律异常，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、张口抬肩，甚至端坐呼吸。•很多疾病可以引起呼吸困难，但最常见的原因是呼吸系统疾病和循环系统疾病。•肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起的呼吸困难，分为3种类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。•护理病史•身体评估•实验室及其他检查护理评估护理病史了解有无与肺源性呼吸困难相关的疾病，如气管支气管炎症及异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺结核、胸腔积液、气胸等；有无诱发以及使呼吸困难加重的因素，如粉尘、过敏、疲劳、肥胖、吸烟、焦虑、抑郁、生气、压力过大、空气污染、室内空气不流通等。询问呼吸困难起病的缓急、程度、类型；有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热等伴随症状。有无疲乏、失眠、头痛、头昏等反应，有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等表现。接受过何治疗，治疗后症状有无缓解。身体评估观察呼吸的频率、深度和节律，有无鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、缩唇吹气、口唇发绀等，有无“三凹征”，肺部听诊有无异常。实验室及其他检查查看血常规、动脉血气分析、痰液检查结果，查看胸部X线、CT检查、心电图和肺功能测定的结果。•1.气体交换受损与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。•2.低效性呼吸型态与气道狭窄、心肺功能不全有关。•3.活动无耐力与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。常用护理诊断•1.病人呼吸困难程度减轻。•2.病人学会有效的呼吸技术。•3.病人能合理的安排休息和活动，活动耐力逐渐提高。护理目标（1）改善环境：详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理”。（2）饮食护理：保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，防止腹胀影响呼吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔2～3次。护理措施（3）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体前倾坐位或半卧位，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧位。护理措施（４）氧疗：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的方法，它能提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。根据疾病和严重程度的不同，选择合理的氧疗方式护理措施（５）保持呼吸道通畅：详见“咳嗽与咳痰的护理”。（６）指导病人采取有效的呼吸技术：①缓慢深呼吸，吸气动作尽量缓慢，尽可能保持4～5秒以上，直至无法再吸气后，再缓慢呼气；②缩唇呼吸法和腹式呼吸法，详见“慢阻肺病人的护理”。（７）用药护理：遵医嘱给予支气管舒张剂、镇静剂等，缓解呼吸困难的症状、帮助病人入睡，观察药物的疗效和副作用。护理措施（８）观察病情观察病人的神志，呼吸的频率、深度和节律，呼吸困难和缺氧的程度。（９）心理护理（１０）健康教育护理措施•病人呼吸是否平顺，动脉血气分析结果是否正常。护理评价