肿瘤患者营养教育

·专家论坛·肿瘤患者营养教育1石汉平，2杨剑，1张艳（１中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院肿瘤医学中心/普外科，北京100012；2第三军医大学大坪医院营养科，重庆400042）基金项目：中国科学技术协会2016承接政府转移职能与科技公共　　　　　　服务工程（2016GGFZ001）通信作者：石汉平，电子邮箱：[e-mail]营养教育（nutritioneducation）是营养干预的基本内容，是营养治疗的首选方法。肿瘤患者的营养教育遵循一般人群营养教育的基本原则，但更具针对性，其内容比一般人群营养教育更加丰富，包括如下10个方面，见图1。1回答患者的问题肿瘤是一种严重的消耗性疾病，其影响不仅仅表现在生理上，而且表现在心理上，由此衍生出的营养问题非常多、非常杂。在实际工作中最为常见的问题包括[1]：什么食物可以预防和治疗肿瘤，如何吃可以使患者更快恢复，是否需要忌口，能否吸烟、喝酒，与肿瘤患者一起吃饭会被传染吗，鱼、肉可以吃吗，吃素有效吗，“辟谷”能饿死肿瘤吗，人参、冬虫夏草等保健品及补品可以吃吗。积极回答患者、家属及照护人的问题，为他们答疑解惑，澄清认识误区，传播科学知识，引导合理营养，是肿瘤患者营养教育的最基本、最重要的内容，是肿瘤患者五阶梯营养治疗的第一阶梯，是促进肿瘤患者顺利康复的有效措施。2告知营养诊断目的并不是所有肿瘤患者都存在营养不良，并不是所有肿瘤患者都需要接受营养治疗。甄别营养不良的患者需要进行营养诊断。肿瘤患者的诊断应该常摘要：营养教育是营养干预的基本内容，是营养治疗的首选方法。肿瘤患者的营养教育遵循一般人群营养教育的基本原则，但更具针对性，其内容比一般人群营养教育更加丰富，包括如下10个方面：回答患者、家属及照护者提出的问题，告知营养诊断目的，完成饮食、营养与功能评价，查看实验室及仪器检查结果，传授营养知识、提出饮食、营养建议，介绍肿瘤的病理生理知识，讨论个体化营养干预方案，告知营养干预可能遇到的问题及对策，预测营养干预效果，规划并实施营养随访。研究证明，肿瘤患者营养教育是一项经济、实用而且有效的措施。营养教育不仅仅是传授饮食、营养知识，更加重要的是学习如何改善营养，改变饮食行为，养成良好的饮食、营养习惯，从而改善营养与健康。因此，营养教育是一个长期的过程，是一个养成的过程。肿瘤患者由于营养不良发生率更高、原因更加复杂、后果更为严重，因而更加需要接受长期的营养教育，以缩短住院时间，减少并发症，改善临床结局，进而提高生活质量，延长生存时间。关键词：肿瘤患者；营养教育；肿瘤治疗；生活质量Nutritioneducationforcancerpatients1SHIHan-ping,2YANGJian,1ZHANGYan1DepartmentofGeneralSurgery/MedicalOncologyCenter,AviationGeneralHospital/BeijingInstituteofTranslationalMedicine,ChineseAcademyofSciences,Beijing10012,China;2DepartmentofNutrition,DapingHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,ChinaAbstract:Nutritioneducationisanessentialcomponentofnutritioninterventionandapreferredmethodofnutritiontherapy.Nutritioneducationforcancerpatientsfollowsthebasicprinciplesofnutritioneducationinthegeneralpopulation,butmoretargetedandmorerichinitscontent,including10aspects:answerquestionsfrompatients/family/caretakers,outlinetheaimofnutritiondiagnosis,evaluatedietary,nutritionandfunctionstatus,reviewlabandinstrumentexam,deliverdietaryandnutritionsuggestion,clarifycancerpathophysiology,schemenutritionintervention,informnutritioninterventioncomplicationandsolution,predicttheresultofnutritionintervention,planandcarryoutnutritionfollow-up.Studieshaveshownthatnutritioneducationtocancerpatientsisaneconomic,practicalandeffectivemeasure.Nutritioneducationisnotonlyimpartingknowledgeofdietandnutrition,moreimportantislearninghowtoimprovethenutritionstatus,changingineatingbehavior,forminggoodhabitsofdietandnutrition,inordertoimprovepatients’nutritionstatusandhealth.Therefore,nutritioneducationisalong-termprocessandaformofprocess.Duetohighermalnutritionrate,morecomplexcausesandmoreseriousoutcomes,cancerpatientsthusneedmoretoacceptalong-termnutritioneducation,toshortenthelengthofhospitalstay,toreducethecomplicationsandtoimproveclinicaloutcomes,andfinallytoimprovethequalityoflifeandprolongsurvivaltime.Keywords:Cancerpatients;Nutritioneducation;Cancertherapy;QualityoflifeDOI：10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2017.01.001肿瘤代谢与营养电子杂志  2017年3月第4卷第1期            Electron J Metab Nutr Cancer，Mar. 2017，Vol. 4， No. 1·1·规包括营养状况评价，一个完整的肿瘤患者诊断应该包括肿瘤诊断、并存病诊断、营养诊断三个部分。营养诊断的目的就是判断患者有无营养不良、判断营养不良的严重程度、了解患者是否合并代谢紊乱、判断患者能否从营养治疗中获益、是否需要代谢调节治疗，从而使营养治疗有的放矢，保证营养治疗及时而合理；同时避免营养素的滥用，减轻患者的经济及代谢负担。营养诊断不仅仅在入院时实施，在治疗过程中也应不断地进行再评价。图1肿瘤患者营养教育的基本内容Figure1Barebonesofnutritioneducationforcancerpatients肿瘤患者的营养诊断包括营养筛查、营养评估和综合评价三级诊断[2]，各级诊断的内容和目的是不一样的。营养筛查（一级诊断）的目的在于发现风险，有风险的患者要制定营养治疗计划，同时实施进一步营养评估；营养评估（二级诊断）的目的是发现营养不良并将营养不良进行分度，从而指导营养治疗。综合评价（三级诊断）的目的就是为了对营养不良的原因、类型及代谢情况进行分析。三级诊断的实施时机、采用方法、实施人员也都是不一样的。3完成饮食、营养与功能评价膳食调查是调查肿瘤患者每天进餐次数，摄入食物的种类和数量等，再根据食物成分表计算出该患者每日摄入的能量和其他营养素，然后与推荐供给标准进行比较，判断膳食质和量能否满足患者所需，并了解膳食计划，食物分配和烹调加工过程中存在的问题，提出改进措施。常用方法有询问法、膳食史法，调查日数为5~7日。患者主观整体评估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）是肿瘤患者首选的营养评估工具，得到美国营养师协会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的大力推进[3]。该工具由患者自我评估及医务人员评估两部分组成[4]，因而需要患者、医务人员的密切配合，从而保证营养评估的准确。功能评价包括健康状况自我评分、肌肉功能评价及生活质量评价（qualityoflife，QOL）。健康状况自我评分常用卡氏评分法（Karnofskyperformancestatus，KPS）；肌肉功能常用握力和6分钟步行试验；QOL常用EORTCQLQ-C30V3.0中文版，包括生理状态、心理状态、社会功能状态、主观判断与满意度四个方面。膳食调查、营养状况评估及功能评价都是肿瘤患者营养诊断的核心内容，是一种逐渐推进的诊断方法。膳食调查反映饮食摄入现状；PG-SGA反映机体营养状况，即饮食导致的营养后果；功能评估反映饮食、营养对机体生理、心理功能的影响。三者不能互为替代。4查看实验室及仪器检查结果临床实验室检查、仪器检查是疾病和营养诊断不可或缺的基本手段，也是制定营养干预方案的重要依据，还是评价营养干预疗效的有效参数。营养不良是一种综合征，包括能量和多种营养素的摄入不足、吸收障碍、利用异常等多个环节，涉及蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和水这六大营养素[5]。营养筛查与评估只能获得能量不足的营养不良诊断，不能诊断其他如蛋白质缺乏、维生素缺乏、矿物质缺乏等类型营养不良，也难以分析营养不良的原因、是否合并器官功能障碍、是否存在代谢紊乱等。因此，实验室检查、仪器检查是必须的。对检查结果的判断要多维和动态分析，不能孤立地、静止地分析某一项结果，异常结果可能是真实的异常，也可能是操作错误，还可能是时机不当。5提出饮食、营养建议肿瘤患者的营养误区比任何其他疾病都要多，其中最常见的误区是忌口、偏饮偏食、迷信素食、迷恋保健品，其后果只能是营养不良、生活质量下降、生存时间缩短。破除误区、传授科学营养知识、提出合理饮食、营养建议十分重要。有患者认为鱼、家禽、家畜等是发物、是酸性食品，因此不能吃。实际上，上述动物食物都是优质蛋白质来源，肿瘤患者蛋白质需求高于健康人。2009年欧洲肠外肠内营养学会（TheEuropeanSoci-etyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）指南提出：肿瘤患者的氨基酸需要量推荐范围最少为肿瘤代谢与营养电子杂志  2017年3月第4卷第1期            Electron J Metab Nutr Cancer，Mar. 2017，Vol. 4， No. 1·2·1g/(kg·d)到目标需要量的1.2~2g/(kg·d)之间。Boz-zettiF等[6]认为，肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到1.8~2g/(kg·d)，BCAA应该达到≥0.6g/(kg·d)，必需氨基酸应该增加到≥1.2g/(kg·d)。严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质供给量应该达到2g/(kg·d)。而且营养学没有发物及酸性食品之说，更何况人体有强大的酸碱平衡系统。单纯素食无益于健康，主张荤素搭配，植物性食物占70%~80%，动物性食物占20%~30%；主张粗细搭配，粗加工食品与精加工食品搭配，细粮（米、面）与杂粮（玉米、小米、红薯等）搭配。反对忌口，反对偏食，建议增加食物品种，每