事故致因理论05

事故致因理论扰动起源论（“P理论”）4.能量转移论5.轨迹交叉论6.人因素的系统理论7.综合原因论代前言：事故致因理论的由来•20世纪初，世界工业生产已初具规模。蒸汽动力（瓦特于1765～1790年不断完善蒸汽机）和电力机械（1831年10月，英国科学家法拉第发明发电机；1834德国的雅可比发明直流发动机。1888南斯拉夫裔美国人特斯拉发明了交流电动机）取代了作坊中的手工器具。由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，日工作时间长达13个小时，伤亡事故频繁发生。1909年美国工业死亡事故高达3万起，百万工时死亡率多达150～200人。美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901～1904年2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤害。面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极。第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生。一、事故频发倾向论•事故频发倾向（AccidentProneness）•是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。•事故频发倾向论•1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：–泊松分布（PoissonDistribution）–偏倚分布（BiasedDistribution）–非均等分布（DistributionofUnequalLiability）•他们通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。•1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明确提出了事故频发倾向论的概念，认为：•事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。•缺陷：过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。认为工人性格特征是事故频繁发生的唯一因素。•在运用上，用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据。事故频发倾向者往往具有以下特征：•1）感情冲动，容易兴奋；•2）脾气暴躁；•3）慌慌张张，不沉着；•4）动作生硬而工作效率低；•5）喜怒无常，感情多变；•6）理解能力低、判断和思考能力差；•7）极度喜悦和悲伤；•8）厌倦工作，没有耐心；•9）处理问题轻率、冒失；•10）缺乏自制力。•2.2海因里希事故连锁理论•1936年由美国人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果连锁理论。•海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块倒下后，会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块即为伤害事故。因此，该理论称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。•海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于工人的错误，表现出时代的局限性。•最初，海因里希把工业伤害事故的发生描述为具有左图因果关系的时间连锁。•（1）人员伤亡的发生是事故的结果；•（2）事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态所致；•（3）人的不安全行为、物的不安全状态是由人的缺点造成的；•（4）人的缺点是由不良环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。•最终形成五因素事故致因模型，如下图。代表伤亡事故发生这一事件，根据多米诺股牌模型，伤亡事故A发生，必须具备条件A、M、P、H、D五块骨牌都倒下，即，这五块骨牌代表的事件都发生才行（与门），故：A0=A•M•P•H•D据此可得：P[A0]=P[A]•P[M]•P[P]•P[H]•P[D]A、M、P、H、D这五个事件的概率都是1的，所以P[A0]1，说明伤亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一块牌（如H=0），则有：P[A0]=P[M]•P[P]•0•P[D•]P[A]=0于是A0即为不可能事件，伤亡事故就不会发生了。•2.3海因里希工业安全公理•海因里希在20世纪20～30年代总结了当时工业安全的实际经验，在《工业事故预防》一书中提出了所谓的“工业安全公理”，该公理包括10项内容，又称为“海因里希10条”。•（1）工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁的末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为和（或）机械、物质（统称为物）的不安全状态。•（2）人的不安全行为是大多数工业事故的原因。•（3）由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。即人在受到伤害之前，已经经历了数百次来自物方面的危险。•（4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。•（5）人员产生不安全行为主要有以下原因：•①不正确的态度。•②缺乏知识或操作不熟练。•③身体状况不佳。•④物的不安全状态或不良的环境。•这些原因是采取措施预防不安全行为的依据。遗传、社会环境或管理缺陷心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点人的不安全行为•（6）防止工业事故的四种有效的方法是：•①工业技术方面的改进；•②对人员进行说服、教育；•③人员调整；④惩戒。•（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。•（8）企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。•（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作产生影响。•（10）除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力。•①安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低。•②事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的1/5。•2.4海因里希对事故预防的贡献•海因里希定义事故预防是为了控制人的不安全行为、物的不安全状态而开展以某些知识、态度和能力为基础的综合性工作及一系列相互协调的活动。•很早以来，人们就通过图2—11所示的一系列努力来防止工业事故的发生。•掌握事故发生及预防的基本原理，拥有对人类、国家、劳动者负责的基本态度，以及从事事故预防工作的知识和能力，是开展事故预防工作的基础（即社会因素）。在此基础上，事故预防工作包括五个阶段的努力。—1事故预防五阶段模型实施改进措施制定改进措施查找事故原因查找事故隐患建立健全事故预防体系社会因素•（1）建立健全事故预防工作组织，形成由企业领导牵头的，包括安全管理人员和安全技术人员在内的事故预防工作体系，并切实发挥其效能。•（2）通过实地调查、检查、观察及对有关人员的询问，加以认真的判断、研究，并对事故原始记录反复研究，收集第一手资料，找出事故预防工作中存在的问题（事故隐患）。•（3）分析事故及不安全问题产生的原因。它包括弄清伤亡事故发生的频率、严重程度、场所、工种、生产工序、有关的工具、设备及事故类型等，找出其直接原因和间接原因，主要原因和次要原因。•（4）针对分析事故和不安全问题得到的原因，选择恰当的改进措施。改进措施包括工程技术方面的改进、对人员说服教育、人员调整、制定及执行规章制度等。•（5）实施改进措施。通过工程技术措施实现机械设备、生产作业条件的安全，消除物的不安全状态；通过人员调整、教育、训练，消除人的不安全行为。在实施过程中要进行监督。•以上对事故预防工作的认识被称作事故预防工作五阶段模型。•该模型包括了企业事故预防工作的基本内容。但是，它把实施改进措施作为事故预防的最后阶段，不符合“认识一实践一再认识一再实践”的认识规律以及事故预防工作永无止境的客观规律。•因此，对事故预防五阶段模型进行改进，得到图2—12所示的模型。—2改进的事故预防模型•2.5其它的事故因果连锁理论•博德事故因果连锁理论•亚当斯事故因果连锁理论•北川彻三事故因果连锁理论•其中博德的事故因果连锁过程同样为5个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同：•第一：管理缺陷•第二：个人及工作条件的原因•第三：直接原因•第四：事故•第五：损失•博德事故因果连锁理论•博德事故因果连锁理论介绍•（1）与海因里希事故因果连锁理论的差异•在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。博德认为，在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为和物的不安全状态。•（2）主要内容•1）控制不足—管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理，安全管理人员的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。控制是管理机能（计划、组织、指导、协调及控制）中的一种机能。•安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制是安全管理的核心。•2）基本原因—起源论。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。导致事故发生的基本原因-管理个人原因工作条件缺乏知识；缺乏技能；动机不正确；身体问题；精神问题等操作规程不合理；设备、材料不合格；磨损及异常的使用方法；温度、湿度、压力、粉尘；有毒有害气体；蒸汽、通风、噪声、照明；其它环境因素等•（3）直接原因—征兆。不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这一直是最重要，必须加以追究的原因。但是直接原因不像基本原因那样是深层原因，而是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理欠缺的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其根本原因。•（4）事故—接触。从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财务损失、不希望的事件。事故应当看作，是人的身体或构筑物与超过其阙值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。•防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。•（5）伤害—损害—损失。博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精