脆性糖尿病

脆性糖尿病(brittlediabetes)1934年Woodyatt用脆性糖尿病(brittlediabetes)描述了患者不可解释的血糖浓度的明显变化。1977年Tattersall将此定义为任何1型糖尿病患者，其生活持续受到低血糖或高血糖事件的影响（被中断），不论其原因如何，均为脆性糖尿病。脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，它具有血糖昼夜波动大、病情极不稳定、低血糖与酮症反复交替的特点，是糖尿病处理的一大难题。脆性糖尿病约占1型糖尿病的5%,1型糖尿病患者由于胰岛素的绝对缺乏,相应的升糖激素胰高血糖素、肾上腺素等不能根据血糖水平进行适当的调整,患者血糖由于各种因素可发生戏剧性波动。脆性糖尿病也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。《实用内分泌学》第2版中对脆性糖尿病的诊断提出标准：连续数月保持恒定进食量，运动量及胰岛素用量、注射方法不变，如果患者仍同时出现以下5种情况：①反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.55mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者；②每日间尿糖排出量在30g以上范围内波动者；③不能预期的低血糖发作；④频繁地出现尿酮体阳性；⑤血糖日内变动幅度达11.1mmol/L以上；而且无明确原因可查(但须除外Somogyi效应及黎明现象)。脆性糖尿病根据血糖情况分为高血糖（酮症）型、低血糖型、混合型。Gill等对英国的糖尿病患者进行问卷调查，在英国所有的成人糖尿病患者中脆性糖尿病的发病率为1/1000，在所有使用胰岛素治疗的成人糖尿病患者中的发病率为3/1000。其中对414名脆性糖尿病的分析发现脆性糖尿病在20-30岁的女性中最常见。但在60-70岁的老年患者也有一小的发病高峰，此时女性不占明显的优势。在上面的调查中：58%的患者近期出现过糖尿病酮症17%表现为低血糖，24%为混合性。年轻患者多表现为糖尿病酮症，而高龄患者混合性或低血糖者更常见。（96、99年）Benbow对老年脆性糖尿病患者特征进行了分析，这些患者平均年龄74岁，也是女性为主(71%)，糖尿病的平均病程24年，表现为脆性糖尿病的平均年限9年。44%表现为混合性的不稳定状态；29%近期出现过酮症；27%近期表现为低血糖。总之随着年龄的增加，脆性糖尿病类型由高血糖型占多数逐渐变为混合型及低血糖型占优势，而女性占优势的现象也可能会逐渐消失。因此脆性糖尿病病情复杂，血糖波动大，治疗难度大，死亡率高且生活质量差。（2001）病因很多的研究致力于寻找器质性的代谢因素，已经报道的在脆性糖尿病患者存在的生物化学方面的异常包括：中间代谢产物浓度增加、生酮作用增加、胰岛素受体异常、胰岛素注射部位吸收异常。但大多数的研究认为脆性糖尿病主要与社会心理因素有关、精神心理状态异常导致脆性糖尿病的。极端的例子是在酗酒及有药瘾的患者极易表现为脆性糖尿病。多数观点认为心理问题及胰岛素治疗的中断是血糖波动特别是酮症的首要原因。代谢异常是第二位的因素。已报道的可引起脆性糖尿病的器质性因素包括：1）躯体疾病的应激状态：明显因素如糖尿病足，一些不太明显因素如无痛性的心脏病、无症状的泌尿系感染等会恶化血糖控制，导致脆性糖尿病。2）Schade的病例研究发现半数患者有交流障碍,有25%的患者有学习能力的障碍，影响了其稳定控制血糖的能力，经过特殊训练后这些患者的状况会有明显的改善。3）由于胰岛素抵抗，胰岛素的作用高峰与血糖高锋不匹配也是引起脆性糖尿病的原因。4）胰岛素保存不当引起蛋白变性也是引起血糖波动的一个可能。5）胰岛素注射技术的问题。6）胃排空延迟是糖尿病常见的慢性并发症。这种情况下由于降糖药物与热量吸收不匹配，也会引起不可解释的血糖波动。对这种患者使用促胃肠动力药可能有一定的作用。糖尿病患者常合并神经病变及胃轻瘫。由此产生胃食管反流、引起食道溃疡及硬化，使食物的吸收很不稳定，也会出现脆性糖尿病。7）1型糖尿病患者常合并自身免疫性的甲状腺疾病，甲状腺功能亢进症也会恶化病情。甲亢控制后血糖趋于稳定。8）肾上腺皮质功能不全患者胰岛素敏感性增加也是引发低血糖性脆性糖尿病的可能原因。9）胰岛素自身抗体的存在。10）胰岛素皮下吸收和降解异常是脆性糖尿病的病因,也是皮下胰岛素抵抗的发病病因。另一种论述Dutour等观察发现脆性糖尿病患者应激后心率增快的程度及持续的时间及血压增加的程度均明显高于血糖稳定者及正常人群。相关激素的变化如下:ACTH：应激后各组的水平均有增加!以脆性糖尿病组增加明显。糖皮质激素：在正常人及脆性糖尿病患者应激后均有明显的增加，而在血糖稳定的糖尿病患者无明显的变化。儿茶酚胺：血儿茶酚胺的浓度在个体间的变异很大。在两组间的比较无统计学的差别，但在脆性糖尿病患者中有3/6的人在应激时有明显的增高，而在稳定的糖尿病患者仅有1/6有明显的增高.泌乳素：泌乳素水平无明显的变化.心理评价与激素变化的相关性.急性应激时激素水平的变化能否完全的解释应激时血糖的增高，尚有争议。慢性应激事件会恶化血糖的控制，这可能与肝糖的生成增多、胰岛素受体水平的拮抗作用及皮下胰岛素吸收延缓等因素有关。脆性糖尿病的治疗：1、加强患对者教育和心理的疏导及治疗：对于脆性糖尿病患者，要向患者明确其血糖波动大，高血糖和低血糖交替发生特点，能够使患者配合治疗方案的执行，尤其是正确对待治疗方案调整中不可避免会发生的低血糖等。对于那些具有自暴自弃心理的患者，应当加强心理疏导；对于合并焦虑抑郁症的患者，可在心理医生的指导下进行药物治疗。2、处理诱因对于合并感染者，应加强感染的治疗，选用敏感抗生素治疗。对于存在胃轻瘫的患者，应当应用胃肠动力药治疗，给予易消化食物进餐、少食多餐的方法及两餐之间适量加餐等方法，这均有利于改善血糖波动过大的情况，且可以减少低血糖的发生风险。三价铬铬能增强对胰岛素的敏感性。铬可降低餐后胰岛素分泌的反应性增高，还可以防治低血糖反应，对血糖忽高忽低的“脆性糖尿病”具有双向调节的作用。铬还有降低血脂及预防动脉粥样硬化的作用富含铬的食物牛肉、肝脏、蘑菇、啤酒、土豆、麦芽、蛋黄、带皮苹果等。3、胰岛素治疗方案的调整应当采取“缓、慢、平、稳”的原则。脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方案，建议采用每目4次胰岛素注射治疗。经济条件允许情况下，应用胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素类似物治疗效果会更为理想。对于食欲差、进食量不固定患者，甚至可以采用餐后立即注射速效胰岛素类似物的方法来进行治疗。这种速效胰岛素的优势在于可以根据进餐量的多少来方便地决定注射胰岛素的量，避免因注射普通胰岛素后患者不愿进餐或者进餐量少而导致低血糖发生的风险。脆性糖尿病的治疗比较困难，应该根据24h内的多次血糖值“微调”胰岛素的剂量，使血糖缓慢下降，防止低血糖发作，使病情稳定。在评价脆性糖尿病疗效时，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太高，不发生酮症酸中毒及低血糖反应，一般情况良好作为疗效良好的标准。由于存在严重低血糖的危险，强化控制并不是其目标，其目标是在无症状的情况下尽可能防止严重的高或低血糖，并尽可能减少慢性并发症的发生。以空腹血糖控制在8.0~10.0mmol/L,餐后2h血糖不超过13.0~14.0mmol/L,不发生酮症酸中毒及低血糖反应作为疗效良好的标准。目前对脆性糖尿病治疗最有效和最安全的控制方案就是美国哈佛大学JOSLIN糖尿病研究中心的个体精细化控制方案。根据该方案，对血糖进行72h1440个点位的实时监控，能够在第一时间掌握患者的血糖波动情况，进行精细化强化处理。将动态血糖监测系统（CGMS）和胰岛素泵CSⅡ结合起来的双C疗法，是目前较好的强化治疗手段。但由于CGMS不能当时出血糖结果且双C疗法价格昂贵，不能普及。双C疗法4、胰腺移植及胰岛细胞移植胰腺联合肾移植胰岛细胞移植2323