体格检查

体格检查体格检查(physicalexamination)是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。体格检查的基本办法有五种即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。要达到熟练地掌握和运用这些方法，并使所获得的检查结果具有可靠的诊断价值，检查者必须具备丰富的医学知识和反复的临床实践经验，以及对所收集的资料进行鉴别、综合、分析的能力，始能予以实现。体格检查一般于采集病史完毕后开始。检查者应将常规使用的检查器具(表1)放于一手提箱内，置于患者的床旁桌上。最好以自然光线作为照明，以免因人工光线而影响皮肤、粘膜、巩膜颜色的观察。应在适宜的室温和肃静的环境中进行。表1体格检查的器具必要的选择性的听诊器检耳镜血压计检鼻镜压舌扳鹅颈灯电筒音叉128Hz，512Hz叩诊锤近视力表检眼镜胶布大头针或别针纱布垫卷尺、直尺手套棉签润滑油病床或体检桌应置于适当的位置，以便检查者可进人患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。患者应穿一长外衣，开口在前或在后；或着睡衣裤亦可，舒适地卧于检查床上，适当披盖准备接受检查。检查开始前，检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。1.医生应仪表端庄举止大方,态度和蔼，具有高度责任感和良好的医德修养。2.如患者为卧位,检查者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。3.体格检查时操作应轻柔细致精确规范，系统全面，突出重点。依次暴霹各被检查部位，避免复翻动患者，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查，将局部检查结合到全身检查中。4．检查应按一定的顺序进行，通常先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统等，以免不必要的重复或遗漏。5.在整个检查过程中应关心体贴病人。可于检查时适当和病人谈话，关心其病情，回答一些问题，或对患者在体检中给予良好的配合表示谢意等。这样不但可消除患者的紧张情绪，而且还可建立良好的医患关系。6．对某些急、慢性传染病患者进行体格检查时如肝炎，肺结核，或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等患者，可穿隔离衣，戴口罩和手套，并作好隔离、消毒工作。第一节体格检查的基本方法一、视诊视诊内容：全身状况、局部情况。视诊是医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。一般视诊能观察到患者全身一般状态，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势等。局部视诊是对患者身体某一局部进行更为细致和深入的观察，以补充一般视诊的不足。例如观察眼球有否震颤、巩膜有否黄染、颈静脉有否怒张以及心尖搏动的位置等。但对特殊部位(如耳鼓膜、眼底、胃肠粘膜等)则需用某些仪器(如耳镜、眼底镜、内窥镜等)帮助检查。视诊最好在间接的日光下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和轻度发绀，苍白和某些皮诊也不易看清楚。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓有帮助。视诊的适用范围很广，能提供重要的诊断资料，有时可单用视诊而确定诊断。疾病的临床征象繁多，只有通过深入、锐敏的观察才能发现对确定诊断具有重要意义的临床资料。二、触诊1．触诊的概念是医师通过手的感觉来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征(包括位置、大小；轮廓、表面性质、温度、移动度、波动、振动、干湿度、摩擦感、弹性及压痛等)的一种诊断方法。2．触诊的意义触诊的应用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部更为重要。它既可进一步确定视诊所不能肯定的体征，又可补充视诊所不能察觉的变化。3．触诊的方法浅部触诊法、深部触诊法[滑行触诊法、冲击触诊法、深压触诊法、双手(合)触诊法]。(1)浅部触诊法用一手轻轻放在被检查的部位上，利用手指或手掌以滑动的方式轻柔地进行触摸。(2)深部触诊法检查时用一手或两手重叠，由浅人深，逐渐加压以达深部)。深部触诊主要用于检查腹腔病变和内脏器官情况。①滑行触诊法：双下肢屈曲，尽量使腹肌松弛，触到深部内脏器官或肿块后，在被触及的腹腔器官或包块上作上下左右的滑动触摸。常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。②双手触诊法：将左手置于被检查腹腔器官或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向同时起固定作用，以便触摸。③深压触诊法:以一二个手指逐渐压触摸某一部位，用以确定腹腔内的压痛点，若将深压的手指迅速松开，患者感到疼痛加重或面部出现痛苦表情，即为反跳痛。④冲击触诊法：检查时将并拢的三四个手指，取70～90度的角，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速面较有力的冲击动作。冲击触诊会使患者感到不适，操作时应避免用力过猛。触诊注意事项(1)检查时医生应站在病人右侧，面向病人以便随时观察病人的面部表情；同时手要温暖轻柔，以免引起病人的肌肉或精神紧张。(2)病人应采取适宜位置，如取仰卧位，两腿屈立，可使腹壁肌肉放松，亦可采取侧卧位或坐而前俯位检查肝、脾、肾等。(3)做下腹检查时应嘱患者排尿，有时也须排除大便，以免误将充盈的膀胱或粪便认为是腹腔肿块。三、叩诊1．叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法用手指叩击头、胸、腹等使之震动产生音响，据震动和音响的特点判断检查部位的脏器有无异常变化的方法，称为叩诊。用手或叩诊锤叩击被检查部位诊察有无疼痛亦属叩诊。(1)间接叩诊法：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起与体表接触；右手各指自然弯曲，中指指端垂直地叩击左手中指的第二指骨上，称为间接叩诊。叩诊时的注意事项：①叩诊以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节与肩关节参加运动。②叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，以正确地判断叩诊音有无变化。③一个部位叩诊时，每次只需连续叩击2～3下；如未辨清可再连续2～3下，切忌不间断地连续叩击，以免影响叩诊音的分辨。④叩诊中应注意与对称部位比较叩诊，以期判断有无叩诊音变化，同时应注意叩诊时的指感震动差异，以辅助确定或校对叩诊音有无变化。⑤叩诊力量应视具体情况而定，可用轻、中、重度叩诊法。如检查范围大、部位较深的病灶时用重度叩诊法；对范围小，部位较浅的病灶用轻叩诊法。⑥叩诊时病人须采取适宜部位，如叩诊胸部时取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位，为确定有无少量腹水取肘膝位等。(2)直接叩诊法用右手中间三指的掌面直接拍击被检部位，据拍击的反响与指下震动来判断病变的情况。适于胸部与腹部面积较广泛的病变检查。2．叩诊音清音、鼓音、过清音、浊音、实音(1)清音是一种音调较低、音响较强、振动持续时间较长的声音。这是正常肺部的叩诊音，因肺组织弹性较大、含气量多之故，(2)鼓音是一种和谐的低音。与清音相比音响较强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左下胸的胃泡区及腹部；病理情况下，可见于肺空洞、气胸、气腹等。(3)过清音是一种音调与音响介于清音与鼓音之间的声音。当肺组织含气量增多及弹性减弱时，叩诊即过清音，见于肺气肿。(4)浊音是—种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的声音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质器官时产生。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理情况下，当肺组织含气量减少时(如肺炎)所表现的叩诊音。(5)实音是一种音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的声音。实音亦称重浊音或绝对浊音。当叩击肌肉、实质器官如心或肝时即为实音。病理情况下，如大量胸腔积液或肺实变等亦为实音。四、听诊方法及注意事项1．直接听诊法：用耳直接贴附于被检查者体表的听诊部位进行听诊，用这种方法所得的体内声音很微弱，仅在紧急情况下才采用。2．间接听诊法：用听诊器听诊的检查方法；间接听诊法的使用范围很广。听诊时环境要安静、温暖、避风。采取适当体位，听心音时要排除呼吸音的干扰，听肺部呼吸音时也要排除心音的干扰。五、嗅诊的异常气味及其临床意义1．呼吸气味：有浓烈酒味见于饮酒或酒精中毒；刺激性蒜味见于有机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性昏迷。2．汗液：正常人汗液无明显气味，酸性汗味见于活动性风湿病患者或长期服用水杨酸或阿司匹林等解热止痛药者。特殊的臭味见于腋臭。3．痰液：血腥味见于大量咯血的患者；恶臭味提示可能患有支气管扩张症或肺脓肿。4．脓液：如有恶臭味应考虑气性坏疽的可能。5．呕吐物：单纯饮食胃内容物略带酸味；肠梗阻及胃结肠炎患者，呕吐物有粪臭味；酒味见于饮酒后。6．粪便：大便带有腐败性臭味，提示消化不良或胰腺功能不足；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴痢疾。7．尿液：大量吃蒜或有机磷农药中毒时，尿液可有大蒜味；尿液出现浓烈的氨味，见于膀胱炎。第二节一般检查一、全身状态的检查1．体温的测量方法及正常值。(1)测量体温的方法有口温、腋温与肛温3种。口温测量：将消毒的体温计放于舌下，紧闭口唇用鼻呼吸，测5min后读数，正常值36.3～37.2℃；腋温测量：擦干腋窝汗液后将体温计置于腋窝深处，并用上臂夹紧，5min后读数，正常值36～37℃；肛温：病人取侧卧位，将涂有滑润油的肛门体温计从肛门徐徐插入，深达肛门体温计的一半，留置5min后读数，正常值36.5～37.7℃。临床上多测腋温，因其安全、方便、不易交叉感染。(2)体温变异与异常判断正常人24h内体温略有波动，相差不超过1℃，通常是早晨略低，下午略高；老年人体温略低，妇女经前与妊娠期略高，运动与进食后体温略高。①体温高于正常者，称为发热。可分为低热37.4～38℃，中等热38～39℃，高热39～41℃(有谓39～40℃)，过高热或超高热41℃以上(有谓40℃以上)。②体温低于正常者，称为体温过低，见于休克、急性大出血、年老体弱、严重营养不良、慢性消耗性疾病、甲状腺机能低或在低温下暴露过久的病人。(3)测量体温时常见的误差原因①未将体温计甩至36℃以下而测试病人体温，结果检测的体温比实际体温高。②检侧部位如腋窝放量冰袋、热水袋或类似物等冷热物体时，可使检测的体温比实际体温低或高，有时用热水漱口或以热毛巾擦拭腋郁亦可使检测结果比实际体温高。⑦未夹紧体温计而使体温计未上升到实际高度，结果所测得的体温比实际钵温为低。常见于消瘦、病重与神志障碍的病人、不能将体温计夹紧。2.脉搏的检查方法和正常值、脉搏增快和减慢的临床意义。检查脉搏时，一般均用桡动脉。(1)脉率:正常人在安静状态下，男性约60～100次／min,女性脉搏稍快；儿童较快，约90次／min，初生婴儿可达140次／min；老年人偏慢。在病理情况下，脉率可增加或减慢。例如，发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等脉率增加；颅内压增高、阻塞性黄疽、高血压、Ⅱ度以上的房室传导阻滞、甲状腺功能减退等；脉率减慢。(2)脉律:正常人脉律规则,有窦性心律不齐者可随呼吸改变，吸气变快，呼气减慢，各种心律失常均可影响脉律。脉搏短绌见于：心房颤动；二联脉、三联脉见于：期前收缩；房室传导阻滞和期前收缩可见脱落脉。(3)紧张度及动脉壁状态：紧张度与血压（收缩压）的高低有关；动脉硬化或动脉炎时动脉缺乏弹性。(4)强弱：与心搏出量、脉压差和外周阻力相关。(5)脉波：正常脉波、水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉。水冲脉：（waterhammerpulse）脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落故名水冲脉。见于：主闭、甲亢、严重贫血、先心病：动脉导管未闭。迟脉：（pulsetardus）该脉升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。见于：主狭。重搏脉：（dicroticpulse）此脉为在病理情况下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起的脉搏似二次，即：收缩期和舒张期各扪及一次。见于：肥厚型梗阻性心肌病及长期发热使外周血管紧张度降低。交替脉：（pulsesalternans）系节律规则而强弱交替的脉搏。为左室衰竭的重要体征之一。见于：高心、急性心梗、主闭。奇脉：（paradoxicalpulse）又称“吸停脉”。指吸气时脉搏减弱或消失的现象。见于；心脏压塞或缩窄性心包炎。机制：正常人吸气时由于胸腔负压增大，回心血量增多，肺循环血量也增多，因而左心搏出量无明显影响，当有上述病变时，吸气时由于右心