ICD-10课件讲稿

ICD-10相关知识介绍内容ICD的发展历史国际疾病分类（ICD-10，internationalClassificationDisease，ICD）ICD的分类原理ICD的使用方法ICD-10与临床路径、DRGICD-10与信息化建设ICD的应用的意义ICD的发展历史疾病分类的历史古希腊时希波克拉底把人体体液按照病理概念分成四种类型，名为“四液”，并把所有疾病都分别归入这四大类之中。这就是一冲疾病分类法。公元610年，隋朝医学家巢元方主编的《诸病源候论》一书，对疾病进行了较细致的分类。书中把风病、虚劳病、热性病等属于全身性的所谓大病列在最前；其后根据证候特征或脏腑系统把各种疾病分门别类加以叙述；此外还介绍了同类疾病的临床类型等。疾病分类不是一成不变的。它随着医学科学的发展而发展变化。在医学发展的每一个阶段，都有一个与之相适应的，公认的疾病的分类准则，使它成为既能反映医学科学的发展水平，又能符合实际防治疾病工作需失和切实可行的分类法。1853年布鲁塞尔第一次国际统计学大会，提出制定全世界范围使用的统一疾病名称。1855年巴黎第二次国际统计学大会，确立疾病分类的一个重大原则—把全身性疾病和局限于某器官某解剖部位的疾病区别开1893年芝加哥国际统计学研究大会，通过了《伯蒂隆死因分类法》，并被广泛使用1900年巴黎法国政府召开《伯蒂隆，即国际死亡原因分类论》国际修订会议，通过了《国际死亡原因分类法》，即国际疾病分类第一个范本。后每隔10年左右召开一次国际修订会议。1946年联合国世界卫生组织(WHO)接管了国际疾病分类工作，并主持召开了第六次以后的各次国际修订会议。自从世界卫生组织接管以后，国际疾病分类工作进入了一个新的发展时期。它从一个局限的死亡原因分类体系扩大成为全面的疾病分类体系。除疾病死亡统计外，开始应用于疾病管理等方面ICDWASNOTBUILTINADAY国际疾病分类（ICD-10，internationalClassificationDisease，ICD）国际疾病分类（ICD-10）第十次修订本的名称改为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》世界卫生组织还保留了ICD的简称。ICD-10的修订，在其内容上增补的更加详细，更能反映当前医学发展的状况，但在操作使用方面也变的更为复杂ICD-10是一个多轴心分类系统,它根据疾病的病因、部位、临床表现和病理特征,将疾病分门别类,共分3卷。第一卷：疾病和有关健康问题的分类类目表，包括三位数类目表及内容类目表和四位数亚目。第二卷:指导手册该卷提供了对ICD-10的基本描述,包括疾病分类的说明;如何使用ICD;疾病和死亡编码的规则和指导;统计报告以及ICD的发展史。第三卷:字母顺序索引主要包括三个部分:(1)疾病和损伤性质的字母顺序索引,包含了疾病、综合征、病理情况、损伤、体征、症状、问题及与保健机构接触的其他理由,是医生要记录的信息类型。(2)损伤的外部原因索引,描述的是外部原因的具体内容如:爆炸、跌落、碰撞、沉没、烧伤等。(3)药物和化学制剂索引,是引起中毒和其他有害效应的药物和其他化学物。ICD-10的构成ICD的分类原理ICD的分类原理ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等），也就是说完整的疾病诊断构成应该包括这些要素。ICD的每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根据他的内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。当对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。ICD-10编码的结构A37.1第一位为字母A-Z接下来是2位数字第三部分为小数点最后是1位数字，也可为3位ICD-10编码的结构例：S-T段（损伤、中毒和外因的某些其他后果）的编码结构ICD的分类编码查找疾病分类编码的操作方法，基本上可分为4个步骤：(1)首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索时所用的主导词。(2)确定主导词后，在字母索引中(第三卷)查找编码。(3)把查到的编码在类目表中(第一卷)核对编码，看是否正确。(4)对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所以要再次操作。主导词的选择主导词的确定是编码操作环节中重要的一步，其选择方法有以下几条：(1)疾病的主导词主要由疾病诊断中的临床表现担任，常常位于诊断术语的尾部，如日光性皮炎的皮炎，子宫直肠瘘的瘘字。(2)疾病的病因，常常可以作为主导词。如结核性脑膜炎的结核性即为主导词。但“细菌”、“病毒”不能作为主导词，此时还应以临床表现为主导词，如细菌性肺炎，肺炎是主导词。(3)以人名或地名命名的疾病或综合征，可以以人名或地名为主导词，如克山病、马方综合征。(4)“综合征”可以为主导词，但修饰词不含人名或地名，如胫前综合征。(5)寄生虫病的主导词要以查“侵染”。(6)以“病”结尾的诊断，首先按全名称查(去除明显的修饰词)，如果查不到，可以将“病”作为主导词。(7)第l5章(妊娠、分娩和产褥期)是对其并发证的分类，从时间上讲分为三个阶段：妊娠阶段的并发证，以“妊娠”为主导词；分娩阶段的并发证，以“分娩”为主导词；产后阶段的并发证，以“产褥期”为主导词。损伤的编码：如果指出了损伤的类型。以损伤类型为主导词。如脱位、撕裂等；如果指出是砍伤、穿刺伤，属开放性伤口，以“伤口”为主导词；如果没有指出损伤的类型，以“损伤”为主导词，如眼损伤。解剖部位一般不能作为主导词，但当解剖部位前有修饰词时，可以作为主导词。如马蹄型肾、游走性睾丸等。例并发症的编码查找方法直接查找编码,在ICD-10的索引中，医疗并发症通常可以选择“并发症”作为的主导词来查找。例1：乳房切除术后淋巴水肿综合征查:并发症-外科操作的--象皮肿及淋巴水肿---乳房切除术后I97.2例2：胃切除术后倾倒综合征查:并发症-外科操作的--倾倒综合征(胃切除术后)K91.1疾病诊断填写的基本原则疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一的例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发病部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。通过急性阑尾炎这个名称，很容易理解这个疾病，也容易区别于其他疾病。疾病分类疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则将疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况.例如：A01表示伤寒和副伤寒。疾病命名与疾病分类的关系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。相反，将一个疾病分类表最详细的展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是疾病命名表了。疾病分类轴心疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类疾病分类轴心也是分类的标准，分类围绕着标准进行。通常国际疾病分类每个层次的分类轴心只有一个例如：第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心。例如：A19粟粒性结核病A19.0单个特指部位的急性粟粒性结核病A19.1多个部位的急性粟粒性结核病A19.2未特指的急性粟粒性结核病A19.8其他粟粒性结核病A19.9未特指的粟粒性结核病A19类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性，而亚目A19.0至A19.1的分类轴心是以部位和急慢性为轴心，而这个一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。病案首页疾病诊断的填写一、医师对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有指导责任，科主任负有检查、审修责任。假如诊断书写出现问题，编码员可以与各级医师协商修改诊断，但国际疾病分类是疾病分类标准而不是疾病命名标准。医师书写诊断可以参考ICD-10中的疾病名称.二、疾病诊断的构成不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病论断的完整性是最为重要的，根据ＩＣＤ的编码情况，影响疾病编码的因素有以下几方面：病因＋病理＋部位＋临床表现三、疾病诊断常见以下几种情况(1)一般的疾病诊断都含有的要素是部位+临床表现,这两个要素称为疾病诊断的核心要素,例如脊柱前凸、桡骨远端闭合性骨折、下肢粉碎性骨折;(2)有些疾病诊断是由病因+部位+临床表现,例如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、肠病毒性脑脊髓炎;(3)病因不清、部位不确定、全身性的表现、甚至单一的临床表现也可以作为疾病诊断的名称,例如腹痛、发热;(4)肿瘤的诊断是部位+病理组织形态,例如肺鳞状细胞癌、乳腺纤维瘤;对恶性肿瘤的诊断要描述其是原发部位还是转移部位(继发性肿瘤),如颈部继发性鳞状细胞癌。三、疾病诊断填写顺序的基本原则(1)主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后;(2)严重的疾病在前,轻微的疾病在后;(3)本科疾病在前,他科疾病在后。(4)在本次住院医疗过程中,选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断名称作为患者的主要诊断。(5)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．1主要疾病诊断填写的错误2．1．1疾病诊断缺乏完整性和特异性，如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单、笼统。这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．1．2疾病的主次诊断位置或填写顺序有误，将并发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。例如：(1)高血压；(2)糖尿病性肾病。患者住入内分泌科治疗，上述违背ICD主要情况选择的原则导致分类错误。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．1．3将继发肿瘤作为原发肿瘤，如将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．2手术名称填写不确切，没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述手术名称。如将腹式全子宫切除术写为子宫全切术。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．3损伤与中毒外部原因描述不准确，如：(1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代；(2)各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达；(3)农药中毒的病例未注明主动性或被动性，统而代之农药中毒；(4)各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确；(5)机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，均影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．4病理诊断书写错误，通常一个肿瘤至少有两个编码．一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码．说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。但因为临床医师对此不了解或认识不透彻，故出现了不少错误。(1)病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。(2)诊断书写不明确、笼统，如本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。(3)漏添或误添病理诊断主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医的，有因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：骨折取钉）。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。一、总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊