神经病学第八版第三章+神经系统疾病的常见症状

目录作者:贾建平单位:首都医科大学宣武医院第三章神经系统疾病的常见症状目录第一节意识障碍第二节认知障碍第三节头痛第四节痫性发作和晕厥第五节眩晕目录第六节视觉障碍第七节听觉障碍第八节眼球震颤第九节构音障碍第十节瘫痪目录第十一节肌萎缩第十二节躯体感觉障碍第十三节共济失调第十四节步态异常第十五节不自主运动目录第十六节尿便障碍第十七节颅内压异常和脑疝第十八节睡眠障碍意识障碍第一节嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）意识障碍的早期表现表现为患者睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡神经病学（第8版）以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡较重的意识障碍患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷神经病学（第8版）以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍神经病学（第8版）注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定向，思维迟钝、错觉，幻觉等可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症状，甚至可有冲动和攻击行为病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天意识模糊（confusion）谵妄（delirium）以意识内容改变为主的意识障碍意识障碍神经病学（第8版）定义•双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存表现•意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在•可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体•四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁姿势•双上肢屈曲内收、双下肢伸直、足屈曲去皮质综合征特殊类型的意识障碍意识障碍神经病学（第8版）定义•病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的联系中断，影响了上部脑干功能表现•意识丧失，但睡眠觉醒周期存在•可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体•四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁姿势•角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性去大脑强直意识障碍特殊类型的意识障碍神经病学（第8版）无动性缄默症1.大脑半球及其传出通路无病变2.存在觉醒-睡眠周期，能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能言语3.肌张力降低，二便失禁4.无椎体束征，强力刺激不能改变其意识状态5.常见于脑干梗死特殊类型的意识障碍意识障碍1.大脑功能严重受损而脑干功能保留2.对自身和外界的认知功能全部丧失3.呼之不应，不能与外界交流4.有自发或反射性睁眼，偶可发现事物追踪5.可有无意义的苦笑6.存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射7.有觉醒-睡眠周期，大小便失禁神经病学（第8版）持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上植物状态意识障碍特殊类型的意识障碍神经病学（第8版）脑桥基底部病变，双侧皮质脊髓和皮质脑干束受累运动传出通路完全受损（脑桥以下）意识清醒、可瞬目，眼球可上下活动，但不能左右运动闭锁综合征意志缺乏症患者清醒，运动感觉功能存在，记忆功能正常对刺激无反应，呈无欲望、严重淡漠状态可有额叶释放反射木僵对外界刺激缺乏反应，不语不动、不吃不喝多伴有腊样屈曲、违拗症、对情感刺激有反应见于紧张性、抑郁性及反应性木僵意识障碍的鉴别诊断意识障碍认知障碍第二节神经病学（第8版）顺行性遗忘疾病发生后一段时间内所经历事件不能回忆，近期事件记忆差，不能形成新的记忆，远期记忆尚保存逆行性遗忘回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失遗忘（amnesia）：是对识记过的材料与情节不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆记忆障碍认知障碍神经病学（第8版）记忆减退是指识记、保持、再认和回忆普遍减退。早期表现为回忆减弱，以后表现为近期和远期记忆均减退，常见于阿尔茨海默病、血管性痴呆等记忆增强指对远事记忆的异常性增加。患者表现出对很久以前发生的时间和体验，此时又能重新回忆起来，多见于躁狂症、妄想或服用兴奋剂过量记忆减退记忆增强记忆障碍认知障碍神经病学（第8版）记忆有时间顺序上的错误，将过去生活中所经历的事件归之于另一无关时期，患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误,与记忆减退过程有关将过去从未发生的事或体验回忆为确有其事，不能自己纠正其错误虚构记忆恍惚错构记忆错误记忆障碍认知障碍神经病学（第8版）患者因不能准确地判断自身及物体的位置而出现的功能障碍不能确立目标、制定计划和修正计划、实施计划，从而进行有目的的活动计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出视空间障碍执行功能障碍计算力障碍认知障碍神经病学（第8版）自发谈话听理解失语的表现失语的定义失语（aphasia）是指在神志清楚、意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍命名复述失语的临床表现为以下各项能力残缺或丧失阅读书写失语认知障碍神经病学（第8版）失语的分类（一）外侧裂周围失语综合征（二）经皮质性失语综合征（三）完全性失语（四）命名性失语（五）皮质下失语认知障碍失语神经病学（第8版）表达性失语或运动性失语；病变部位：优势侧额下回后部（44区）（一）外侧裂周围失语综合征1.Broca失语44区2.Wernicke失语3.传导性失语听觉性失语或感觉性失语；病变部位：优势侧颞上回后部（22区）22区命名、阅读和书写有不同程度损害；病变部位：外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca区之间联系中断认知障碍大脑半球的外侧面神经病学（第8版）又称为分水岭区失语综合征，共同特点为复述相对保留1.经皮质运动性失语（二）经皮质性失语综合征2.经皮质感觉性失语3.经皮层混合性失语听觉理解障碍，对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍，讲话流利，语言空洞复述相对好，其他语言功能均严重障碍或完全丧失能理解他人的言语，但自己只能讲一两个简单的词或短语，呈非流利性失语认知障碍神经病学（第8版）（三）完全性失语也称混合性失语，所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失（四）命名性失语又称遗忘性失语，优势侧颞中回后部病变，命名不能，忘记物体名称，能描述物体功能（五）皮质下失语丘脑性失语：丘脑及其联系纤维受损，急性期不同程度的缄默和不语，以后言语交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，复述功能可保留内囊、基底核损害所致的失语：言语流利性降低，语速慢、理解无障碍，阅读、复述受损认知障碍神经病学（第8版）失用失用（apraxia）是指意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力，分为以下几种观念性失用（ideationalapraxia）观念运动性失用（ideomotorapraxia）肢体运动性失用（melokineticapraxia）结构性失用（constructionalapraxia）穿衣失用（dressingapraxia）认知障碍神经病学（第8版）失认视觉失认：病变位于枕叶听觉失认：病变位于双侧颞上回中部及其听觉联系纤维触觉失认：病变位于顶叶角回及缘上回体象障碍：病变位于非优势半球顶叶失认（agnosia）：是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物，失认可有以下几种认知障碍神经病学（第8版）轻度认知障碍和痴呆轻度认知障碍（mildcongitiveimpairment，MCI）：介于正常衰老和痴呆之间的中间状态，是一种认知障碍综合征1.认知功能下降2.日常基本能力保留痴呆（dementia）：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征1.两项或以上认知域受损2.日常或社会能力明显减退3.可伴发精神行为异常认知障碍头痛第三节神经病学（第8版）头痛（headache）指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等全头痛脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛偏侧头痛血管性偏头痛、副鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛前头痛颅内肿瘤、副鼻窦炎性头痛、丛集性头痛眼部头痛高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、CO中毒性头痛颞部头痛垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤头痛部位与疾病的可能关系头痛痫性发作和晕厥第四节神经病学（第8版）痫性发作seizuresyncope由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍，表现为意识障碍、运动异常、感觉异常、精神异常和自主神经功能异常由于大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势性张力丧失的发作性意识丧失，可分为晕厥前期、晕厥期和恢复期晕厥痫性发作和晕厥神经病学（第8版）痫性发作晕厥先兆症状无或短（数秒）可较长与体位关系无关通常站立时发作时间无规律、睡眠多白天多皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽搐常见无或少见尿失禁或舌咬伤常见无或少见发作后头痛常见无或少见发作后意识障碍常见无或少见定位体征可有无心血管异常无常有脑电图异常多正常痫性发作与晕厥的鉴别痫性发作和晕厥眩晕第五节神经病学（第8版）定义：是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中的反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉眩晕的分类假性眩晕真性眩晕非系统性眩晕系统性眩晕眩晕的性质解剖部位周围性眩晕和中枢性眩晕又称为假性眩晕，常由眼部、心血管和内分泌疾病引起仅有一般的晕动感，无自身或外界环境空间位置错觉存在自身或对外界环境空间位置的错觉眩晕视觉障碍第六节视力障碍单眼或双眼全部视野的视力下降或丧失视野缺损视野：为眼球平直向前注视某一点时所见到的全部空间视野缺损：指视野某一区域出现视力障碍而其他区域视力正常（一）视力障碍神经病学（第8版）分为突发性视力障碍和进行性视力障碍视觉障碍眼动脉或视网膜中央动脉闭塞一过性单眼视力障碍（一过性黑矇）突发视力丧失视神经炎巨细胞（颞）动脉炎视神经压迫性病变进行性单眼视力障碍神经病学（第8版）（一）视力障碍1.单眼视力障碍视觉障碍多见于双侧枕叶视皮质的短暂性脑缺血发作起病急，数分钟到数小时可缓解可伴有视野缺损一过性双眼视力障碍进行性视力障碍起病较慢，病情进行性加重，直致视力完全丧失多见于原发性视神经萎缩、颅高压引起的慢性视乳头水肿、中毒或营养缺乏性视神经病神经病学（第8版）（一）视力障碍2.双眼视力障碍视觉障碍双眼颞侧偏盲双眼对侧同向性偏盲双眼对侧同向上/下象限盲神经病学（第8版）（二）视野缺损视觉障碍听觉障碍第七节神经病学（第8版）听觉障碍可由听觉传导通路损害引起耳聋听觉过敏耳鸣听觉障碍神经病学（第8版）外耳和中耳向内耳传递声波的系统病变引起的听力下降，声波不能或很少进入内耳Corti器从而不能引起神经冲动传导性耳聋低音调的听力明显减低或丧失，高音调的听力正常或轻微减低。骨导大于气导（Rinne试验阴性），Weber试验偏向患侧，无前庭功能障碍多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞等耳聋（deafness）听觉障碍神经病学（第8版）Corti器、耳蜗神经和听觉通路病理改