正骨科护理查房201709 (2)

欢迎各位护理专家莅临正骨科指导工作左跟骨粉碎性骨折护理查房正骨科查房时间：2017-9-21查房地点：正骨科医生办公室查房形式：中医护理业务查房查房内容：骨断筋伤查房题目：左跟骨粉碎性骨折中医护理（骨断筋伤气滞血瘀）主持人：韩彦报告人：柯娟目录1432疾病介绍病例介绍健康教育护理诊断、评价、措施疾病介绍1跟骨骨折是跟骨因外因引起的骨骼连续性、完整性中段。本病成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤。：1.外伤后足跟疼痛，不能站立、行走2.局部肿胀、压痛、畸形或摸到骨擦音1.跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。2.跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折：为跟腱撕脱骨折的一种。3.跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。4.跟骨前端骨折：较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。5.接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起X线平片（包括正、侧位及跟骨轴线位片）一般即可明确诊断，诊断困难者可行CT扫描或MRI检查，尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。本病的辅助检查方法主要是影像学检查。（1）小腿石膏托固定4~6周后拆除，用弹力绷带包扎并做功能锻炼（有移位的骨折）（2）手法复位后再用石膏托固定4~6周（无移位的骨折）（3）功能疗法。（老年人）①骨圆针撬拨复位及固定；②切开复位加压螺丝钉内固定；③切开复位和骨移植术；④关节融合术；⑤跟骨截骨术。病例介绍2姓名：胡明铎性别：男年龄：73岁民族：汉族婚姻：已婚体重：卧床住院号：413126职业：退休出生地：湖北襄阳入院时间：2017年08月22日出院时间：在院患者因“摔伤致左足(L）跟部疼痛、肿胀、活动不利一天”入院。患者及家属述昨晚8时许从高约1米半处摔下，左足跟着地，当即致左足跟剧烈疼痛，不能站立，继之肿胀；无原发昏迷史，无恶心、呕吐；在当地医院拍片示左足跟骨粉碎性骨折，现来我院就诊，门诊查体阅片后以该诊断收入院。现在症：左足跟肿痛，纳可，二便调。既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病史，否认手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核等传染病史。入院检查：体温：36.6℃脉搏：69次/分呼吸：18次/分血压：126/76mmHg舌脉：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。入院诊断：中医：骨折筋伤气滞血瘀西医：左（L）跟骨粉碎性骨折患者不慎受伤，由外及内，致局部气血、筋骨俱伤。气伤痛，形伤肿，故见局部肿胀，疼痛；骨为干，筋主节，筋伤则筋失其约束和牵拉作用，故见活动不利。故本证为气滞血瘀证。1、骨科常规护理，二级护理，清淡饮食；2、完善相关检查：血、尿、粪常规、凝血四项、D二聚体、肝肾功能、心电图及胸片等；3、伤肢抬高制动，指导功能锻炼，注意观察伤肢远端血循、感觉、活动情况；4、予中药贴敷、射频电疗理疗对症治疗；5、完善检查后，择期手术治疗；6、健康教育。8.24辅助检查1、红细胞3.66↓4.09～5.7410^12/L血红蛋白118↓120～171g/L红细胞压积36.0↓38.0～50.8%。指导：嘱其加强营养。2、葡萄糖7.58↑3.89～6.11mmol/L。指导：行OGTT试验排除糖尿病。3、D二聚体1940.00↑0.00～500.00ug/L。指导：行低分子肝素皮下注射，预防下肢血栓形成。8.25辅助检查半小时血糖11.69mmol/L，一小时血糖10.36mmol/L,其余值均正常。指示：OGTT轻度异常，排除糖尿病，嘱其低糖饮食。8.27查房见左跟骨内侧张力性水泡。指示：予以行水泡抽吸换药处理。9.6患者行保守治疗效果不佳，故需要行手术治疗。患者及家属同意手术治疗。术前安建原主任医师探视病人未见明显手术禁忌症。术前彩超示：1.左侧胫前静脉中下段混合性回声——血栓可能2.右侧大腿内侧股静脉低回声——不完全血栓可能3.双下肢动脉硬化斑块形成4.建议动态观察，必要时复查。手术取消，请血管外科会诊。会诊后建议告病重，行抗凝、溶栓、祛聚治疗，复查凝血功能、D-二聚体，建议完善静脉造影或CTV，告病重，建议术前行下腔静脉滤器植入加置管溶栓治疗。9.7遵医嘱右旋糖酐40注射液静滴，低分子肝素钙一支，一天两次，预防血栓。9.8遵医嘱予地奥司明片口服。9.11再次行床边B超，提示双下肢静脉血流未见异常。9.12完善术前准备，拟于13日在硬膜外麻醉下行左跟骨切开复位内固定术.深静脉血栓形成（DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。在临床上，只有10%~17%的DVT患者有明显症状。包括下肢肿胀、局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%~50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。疼痛最早出现的症状。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。肿胀是最主要或惟一的症状。浅静脉曲张或皮温皮色变化皮肤多呈紫红色，皮温升高全身反应体温升高脉搏增快，白细胞计数升高肺栓塞常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。血栓后综合征主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有跛行、静脉曲张、色素沉着、瘙痒、湿疹皮炎等。A经常从事站立工作者CE小腿静脉受伤者B妊娠妇女D深静脉血栓形成者F老年人及先天性静脉壁弱者盆腔肿瘤患者常见辅助检查有：（1）彩色多普勒超声探查可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓；（2）加压成像可疑患者推荐使用；（3）CT；（4）血浆D二聚体测定大于500ug/L;（5）静脉造影是诊断DV的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。1.卧床休息2.抗凝治疗3.溶栓治疗4.抬高肢体或局部热敷5.介入治疗致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感咳嗽咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛疼痛是最痛苦的症状，遵医嘱适当应用止痛药。2.禁烟绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用。3.保护患肢避免潮湿寒冷等因素，保持被褥清洁、平整、干燥。4.患肢锻炼患者取平卧位，抬高患肢约45°，保持2~3分钟，然后将患肢沿床边下垂3~5分钟，在放平患肢2~3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5~6回，以便更好的恢复。3护理诊断、措施、评价1、密切观察伤患神志、生命体征、有无腹胀、腹痛、尿量情况及患肢末端的血运，去除休克诱因2、患肢护理：除简单的外固定外,开放性伤口应清创并加压包扎止血处理。密切观察患肢血循。3、全面了解患者病史及全身情况，配合医生完善术前准备，备血等。4、心理护理：此类患者伤前多是身体状况良好，伤后患者情绪变化大，易烦躁、焦虑不安。医护人员应耐心开导鼓励患者调整好心态。告诉病人可能的预后情况，以减轻患者的心理负担，树立战胜疾病的信心。诊断措施评价知识缺乏—缺乏疾病及手术的相关知识。1.向患者解释骨折及血栓的病因及临床表现。2.告知患者手术前后的配合方法，做好深静脉血栓的宣教及功能锻炼指导。患者及家属基本了解病情，并积极配合。诊断措施评价静脉血栓形成—与长期卧床，骨折损伤有关1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°~30°；2.严禁按摩，推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便；3.避免碰撞患肢，翻身动作不宜过大；4.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛干肥厚之品。5.遵医嘱使用防血栓药物患者血栓得到有效控制诊断措施评价自理能力缺陷—与骨折后需卧床，肢体活动受限有关1、多巡视病房，观察病情及协助解决生活所需，教会一些生活自理技巧。2、协助完成床上擦洗，大小便等，常用物品及呼叫器放置在患者伸手可取处。3、配备吊环，指导鼓励患者做力所能及的自理活动。患者日常生活所需得到满足，可以做力所能及的事诊断措施评价焦虑—与肿胀消退及血栓形成有关。1.向患者解释相关疾病知识。2.指导患者正确的功能锻炼。3.寻求支持系统，嘱患者家属多陪伴，并给予心理安慰。4.讲解成功案例，以增强患者的安全感、信任感及治疗信心。患者焦虑情绪逐渐缓解诊断措施评价有出血的危险—与使用溶栓治疗有关。1.遵医嘱使用增加血容量药物。2.密切观测生命体征变化。3.观察患者面色，口唇，甲床颜色。患者未发生出血。Ø送手术：1.术前遵医嘱导尿。2.测量生命体征、更换手术衣，检查腕带，确认患者已禁食水。3.主动向病人介绍手术室护士，告知病人不要紧张，消除恐惧心理。4.与手术室护士床边交接病人管道及术中所需药品。Ø接手术：1.备麻醉床，将患者备好的床垫铺与床中央。2.遵医嘱心电监护及氧气吸入。3.与手术室护士床边交接病人及药品。4.观察测量患者生命体征及血糖。5.观察伤口敷料有无渗血，渗液等情况。6.告知家属注意管道护理，翻身拍背。一般护理：术后抬高患肢促进静脉回流。多食易消化，富含维生素、钙质和蛋白质饮食,清淡饮食、多饮水，多食粗纤维，保持大便通畅。1、密切观察生命征及患肢末端的血运，警惕休克发生，予心电监护及氧气吸入，观察患肢末梢血运，包括颜色、温度、感觉、运动、动脉搏动情况。2、疼痛护理：遵医嘱予止痛剂。3、并发症的预防：保持床单整洁、干燥，做好生活护理，预防压疮。4、功能锻炼：（１）早期的功能锻炼有利于伤口的愈合及功能的恢复，主要以肌肉收缩锻炼为主。可促进血液循环，防止深静脉血栓形成，并减轻肿胀、防止肌肉萎缩、避免关节周围黏连等发生。（２）术后第3天起，指导患者做股四头肌收缩运动，臀部肌肉收缩练习，踝关节背伸跖屈伸运动；术后第5天在床上练习膝、踝关节屈伸活动。诊断措施评价疼痛—与手术切口有关1.发生疼痛时及时向医生护士反映。2.遵医嘱适当应用止痛药。3.指导患者减轻疼痛的方法:深呼吸；取舒适体位；保持情绪稳定；转移注意力；保持病室环境舒适安静，耐心听取缓和倾诉，给予适当的安慰，减轻心理负担，提高痛阈等。患者主诉疼痛缓解诊断措施评价有感染的危险—与留置尿管，长期卧床有关。1.严格无菌操作，做好各种管道的护理；2.监测体温，每四小时一次，体温升高及时处理；3.遵医嘱使用抗生素，密切观察用药疗效；4.加强基础护理；5.遵医嘱定时进行抽血化验检查；6.室内通风保暖，预防感冒。患者未发生继发感染诊断措施评价活动无耐力—与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关。1.及时补液及血液制品；2.指导患者正确功能锻炼；3.加强营养。遵医嘱患者适当下床活动。4健康教育1.戒烟酒，浓茶。2.注意适当休息避免重体力劳动和剧烈运动。3.继续给予营养丰富、清淡、易消化、含钙丰富的饮食，多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折患者最好的饮食。4.及时就诊，若突然发现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢静脉血栓形成的可能，及时就诊。早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，“瘀不去则骨不能生”、“瘀去新骨生。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。早期饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。后期（5周以后）受伤5周以后，跟骨骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。1.深静脉血栓形成后的护理要点2.术后血栓的预防谢谢，敬请指正