508-GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY

GLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATION2003年第1期总第3期中国民用航空总局航空安全办公室中国民航学院民航安全科学研究所2003年1月民航安全信息的收集、分析、传播和共享是改善航空安全的昀有效手段之一。世界各国和地区的民航界都非常重视民航安全信息的收集、研究和利用。“世界民航安全信息”旨在全面收集国际组织、政府机构、航空公司、制造厂等发布的各种航空安全信息，并及时向全民航发布，谨供各级领导和安全管理部门、飞行部门、机务维修部门和空中交通管理部门参考，希望中国民航从业人员借鉴，不断提升中国航空安全水平。中国民用航空总局航空安全办公室目录综述2002年世界航空安全回顾…………………………1ICAO公告2002年航空保安行动计划和新的“绿色航路”...4履行ISO9001使航空安全受益................................5FAA公告FAA要求检查高龄客机以保证其安全水平...........6美国运输保安局要求旅客不要将行李上锁..............7FAA计划对美西北航进行经济处罚.......................7民航安全信息组织与系统介绍国际民航组织全球航空安全计划............................8自愿报告系统报告通信相关事件——美国ASRS安全报告..............12英国保密的人为因素报告......................................16制造厂通告波音持续运行安全项目（COSP）8月份事件..........27B737运行事件........................................................27B747运行事件........................................................33B757运行事件........................................................40B767运行事件........................................................42B777运行事件........................................................45多种机型运行事件..................................................47世界民航安全信息2003年第1期（总第3期）主办单位：中国民航总局航空安全办公室编辑：中国民航学院民航安全科学研究所地址：天津滨海国际机场邮政编码：300300电话：[phone]传真：[phone]电邮：[e-mail]发行日期：2003年1月GLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATION综述~1~2002年世界航空安全回顾2002年，全球共发生37起多引擎飞机空难，导致1098名机上人员和大约78名地面人员死亡。仅就客运飞行而言，2002年共发生空难事故20起，为历史昀低。包括民航货运和转场飞行在内的37空难也使得2002年成为自1946年以来第六个昀安全的年份。从1992年至2001年，平均每年的空难事故为47起。2002年的死亡率（死亡人数占机上总人数的百分比）为82%，较去年有所下降，但大大高于1992-2001年的平均值73%。趋势表明，在过去的5年中,欧洲及中、南、北美洲的空难事故总数有所下降。非洲地区则持续增长，从1993年以前10年平均每年5.1起增加到2002年的7.6起。去年发生的空难事故再次突出了飞行安全基金会（FSF）提出的影响航空安全的四大突出问题：1可控飞行撞地（CFIT）CFIT发生于已获得适航许可的航空器，在机组人员的正常操纵下，非有意撞到陆地（多为高山/丘陵）、障碍物或水域等，通常情况下，机组人员事先并未察觉。初步调查结果表明，2002年所发生的空难事故中有30%为CFIT事故，约有11起事故与CFIT相关，共造成410人死亡。2进近与着陆2002年发生在进近与着陆过程中的事故有所增加。在2002年，这类事故占事故总数的54%，而2001年为38%。3失控去年大约有10起事故可归咎于某种飞机失控。以七月二十八日的事故为例，一架IL-86起飞后2秒因水平尾翼自行向下偏转至昀大位置而坠毁。4人为因素GLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATION世界民航安全信息~2~虽然现在要指出在2002年中哪些事故中机组行为是事故直接原因，还为时过早，但从人为因素的角度来看，7月1日在德国发生的撞机事件倒是一起有趣案例。一架图154与一架波音757在德国上空相撞，当时图154的飞行员没有按照TCAS决策信息(RA)的指示爬升，却按照管制员的指令下降高度。人们应当明确，人为因素并不仅指飞行员的错误；在研究人为因素的过程中，重要的是要去确定差错、差错的诱因和出现差错的条件。下表列出了全球2002年发生的37起多引擎飞机空难。1月14日机型：Embraer120运营人：以波权斯事发地：西班牙毕尔巴鄂死亡人数：3(3)*1月15日机型：DHC-6运营人：墨西哥政府事发地：墨西哥奇尔潘辛戈死亡人数：4(18)1月16日机型：B737-300运营人：印度尼西亚鹰记航空公司事发地：印尼中爪哇省死亡人数：1(60)1月17日机型：FH-227运营人：厄国家石油公司事发地：厄瓜多尔拉戈阿格里奥市附近死亡人数：26(26)1月28日机型：波音727-134运营人：厄瓜多尔军用空运公司事发地：厄瓜多尔图尔坎死亡人数：92(92)2月7日机型：安12运营人：沃拉尔航空公司事发地：摩洛哥阿加迪尔死亡人数：8(8)2月12日机型：图154M运营人：伊朗航空旅游公司事发地：伊朗霍拉马巴德死亡人数：119(119)2月15日机型：安12BP运营人：Tiramavia事发地：利比亚蒙罗维亚死亡人数：1(8)3月17日机型：Let410运营人：吉布提航空公司事发地：吉布提死亡人数：4(4)4月12日机型：美多III运营人：太德航空公司事发地：西班牙帕尔马湾马略卡岛死亡人数：2(2)4月15日机型：B767-200运营人：中国国际航空公司事发地：韩国釜山死亡人数：129(166)4月19日机型：安-32A运营人：SELVA事发地：哥伦比亚波帕扬死亡人数：3(8)5月4日机型：BAC1-11运营人：EAS航空公司事发地：尼日利亚卡诺死亡人数：71(77)+785月7日机型：波音737-566运营人：埃及航空公司事发地：突尼斯死亡人数：14(62)5月7日机型：MD-82运营人：中国北方航空公司事发地：中国大连死亡人数：112(112)5月21日机型：Let410运营人：SkyExecutive事发地：尼日利亚阿夸伊波死亡人数：5(5)5月25日机型：波音747-209B运营人：中华航空公司事发地：台湾海峡死亡人数：225(225)5月25日机型：DHC-6运营人：特里加纳航空服务公司事发地：印尼Nabire附近死亡人数：6(6)GLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATION综述~3~6月1日机型：HS-748运营人：夸瑞斯航空公司事发地：南非乔治死亡人数：3(3)6月17日机型：C-130A运营人：霍普金斯和宝尔公司事发地：美国沃克死亡人数：3(3)7月1日机型：波音757运营人：敦豪航空公司事发地：德国奥维根博登湖死亡人数：2(2)+69**7月1日机型：图154M运营人：巴什基尔航空公司事发地：德国奥维根博登湖死亡人数：69(69)+27月4日机型：波音707运营人：苏丹航空公司事发地：中非共和国班吉死亡人数：23(25)7月17日机型：DHC-6运营人：空中航线航空公司事发地：尼泊尔Surkhet,死亡人数：4(4)7月18日机型：PB4Y-2运营人：霍普金斯和宝尔公司事发地：美国埃斯蒂斯公园死亡人数：2(2)7月28日机型：伊尔-86运营人：普尔科夫航空企业事发地：俄罗斯莫斯科死亡人数：14(16)8月17日机型：DHC-6运营人：香格里拉航空公司事发地：尼泊尔的博克拉死亡人数：18(18)8月29日机型：安28运营人：VostokAvia事发地：俄罗斯哈巴罗夫斯克,死亡人数：16(16)8月30日机型：Emb-120运营人：RICO事发地：巴西的里奥布朗库死亡人数：23(31)9月14日机型：ATR-42运营人：TOTAL事发地：巴西的巴拉那帕内马死亡人数：2(2)11月6日机型：福克50运营人：卢森堡航空公司事发地：卢森堡的尼德兰芬死亡人数：20(22)11月11日机型：福克-27运营人：拉瓦格航空公司事发地：菲律宾的马尼拉死亡人数：19(34)11月28日机型：Let410运营人：EagleAvn事发地：肯尼亚的马萨马拉死亡人数：1(20)12月9日机型：Beech1900运营人：雷神公司事发地：美国的伊格尔顿死亡人数：3(3)12月21日机型：ATR-72运营人：复兴航空公司事发地：台湾海峡死亡人数：2(2)12月23日机型：安140运营人：乌克兰哈尔科夫“空中桥梁”航空公司事发地：伊朗的伊斯法罕死亡人数：44(44)12月27日机型：Let410运营人：海洋航空公司事发地：科摩罗Ajouan死亡人数：1(14)*括弧内数字表示机上人数。**“+”后面的数字是此次事故关联的其他死亡人数。GLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATIONGLOBALCIVILAVIATIONSAFETYINFORMATION世界民航安全信息~4~ICAO公告2002年航空保安行动计划和新的“绿色航路”2001年美国“9.11事件”之后通过的一项旨在加强世界范围内航空保安的全面行动计划和实施连接欧洲－澳大拉西亚的“绿色航路”位居国际民航组织丰硕成果之年的突出成就的榜首。航空保安2002年2月19日－20日召开的航空保安部长级高级会议，会议通过了一项旨在加强航空保安的全球战略，并就此发表了一份公开宣言。此项战略的核心是国际民航组织的航空保安行动计划，它包括一个定期的、强制性的、系统的和协调一致的审计，以评估188个缔约国的航空保安状况。首次审计已于11月份开始进行。该计划还包括对新出现的威胁进行查明和分析并制定有效的全球性应对措施。2002年3月，理事会通过了更严格的空中保安标准，其中包括改进驾驶舱周围区域的保安（比如加固驾驶舱舱门）以及其他机上保安措施。2002年6月，理事会原则上批准了制定全球航空战争险保险计划“Globaltime”，以弥补2001年“9.11”事件之后商业保险全部或部分撤出后留下的缺口。2003年2月14日是各国通知理事会是否参加该计划的截止日期。航空安全理事会根据第33届大会通过的决议，批准了将普通安全监督审计计划（USOAP）扩大到附件11－《空中交通服务》和附件14－《机场》。USOAP还将进一步扩大以包括附件13－《航空器事故和事故征候调查》的全