第3章 神经系统疾病的常见症状

第三章神经系统疾病的常见症状概述匿神经系统疾病常见症状包括意识障碍、认知障碍、运动障碍、感觉障碍和平衡障碍等■睁表现。第二章中，对神经系统的解剖生理进行了比较详细的介绍，同时也对结构损害融‘生的临床症状进行了描述，为掌握结构损害与临床症状的关系提供了理论基础。在神■}实践中，就诊患者提供的信息往往是症状，这就需要临床医师从症状人手，结合病史隧体，对症状进行定位和定性，以指导诊断和治疗。因此，应当培养医学生对神经科纷豳[杂的临床症状具有独立分析、去伪存真、抓主删次的能力，建立良好的临床科学思■本章主要从神经科常见症状人手，沿着从症状到疾病这一分析思路叙述，以符合临床翰蒙，并提高医学生对神经科疾病的诊断能力。第一节意识障碍E意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识昏容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的■持依赖大脑皮质的必奋。脑干上行网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)■瞪各种感觉信息的侧支传人，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥■．投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统鬣双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。匿}、以觉醒度改变为主的意识障碍鬣，匿(一)嗜睡(somn01ence)陲是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配除检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。}(二)昏睡(sopor)}是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，额经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、筒单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。。i(三)昏迷(coma)是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：1．浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2．中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3．深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，I者荆韵女．各种晤射消嬖．七，I、何名砖鳖生命值f千户右明晶曲亦．怦哪不蜘ⅢIl|向乐前神经病学有F降。大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射(包括对光反射、角膜反射．头骺反射、前庭眼反射、咳嗽反射)完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼呖机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注功象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小百寸，经各种抢救无效j需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。、二、以意识内容改变为主的意识障碍’(一)意识模糊(confusion)表现为注意力减退，情感反应淡漠，界刺激可有反应，但低于正常水平。(二)谵妄(delirium)谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对夕f患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，未现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉．睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病一瞒常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱平篌及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、表3—1中毒等。谵妄的常见病因见表3—1。谵妄的常见病因分类病因颅内病变药物过量或戒断售化学品中毒其他脑膜炎、脑炎、脑外伤、蛛网膜下腔出血、癫痫等抗高血压药物、西咪替丁、胰岛素、抗胆碱能药物、抗癫痫药物、抗帕金森病药物、阿片类、水杨酸类、类固醇等一氧化碳、重金属及其他工业毒物肝性脑病、肺性脑病、低氧血症、尿毒症性脑病、心力衰竭、心律不齐、高i~1ti,脑病、伴有发热的系统感染、各种原因引起的电解质紊乱、手术后、甲状腺功能减退、营养不良等三、特殊类型的意in,障碍(一)去皮质综合征(decorticatedsyndrome，apalIicsyndrome)多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticatedrigidity)。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。(二)无动性缄默症(akineticmutism)又称睁眼昏迷(comavigil)，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒一睡眠淘期。本症常见于脑干梗死。(三)植物状态(vegetativestate)是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒一睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态(persi’stentvegetativestate)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在34-月以卜．四、意识障碍的鉴别诊断以下各综合征易被误诊为意识障碍，临床上应加以鉴别。(一)闭锁综合征(10cked-insyndrome)又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。(二)意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。(三)木僵(stupor)，表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、—严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神瘴碍的反应性木僵等。五、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断j意识障碍可由不同的病因所引起，临床宜对具体问题具体分析，尤其是伴发不同症状陂体征时对病因诊断有很大提示，详见表3—2。表3-2伴发不同症状或体征意识障碍的常见病因f意识障碍伴不同症状或体征可能病因}头痛}视乳头水肿l瞳孔散大l肌震颤l偏瘫}脑膜刺激征；肌强直l痫性发作‘?发热K体温过低血压升高心动过缓脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤高血压脑病、颅内占位病变脑疝、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒脑梗死、脑出血、脑外伤脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血低钙血症、破伤风、弥漫性脑病脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低10【糖脑炎、脑膜炎、败血症低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔Ln血、高血压脑病甲状腺功能减退、心脏疾患第二节认知障碍认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理；转换成内在的心理活动，从而获取知或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或2项以上受累，影响个体的日常或社会能力时，可考虑为痴呆。一、记忆障碍记忆是信息在脑内储存和提取的过程，一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆类。瞬时记忆为大脑对事物的瞬时映象，有效作用时间不超过2秒，所记的信息内容并构成真正的记忆。瞬时记忆的信息大部分迅速消退，只有得到注意和复习的小部分信息转入短时记忆中，短时记忆时间也很短，不超过1分钟，如记电话号码。短时记忆中的，息经过反复的学习、系统化，在脑内储存，进入长时记忆，可持续数分钟、数天，．甚至：生。临床上记忆障碍的类型多是根据长时记忆分类的，包括遗忘、记忆减退、记忆错误，记忆增强等不同表现。(一)遗忘(amnesia)遗忘是对识记过的材料不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆。根据遗忘I具体表现可分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘：暂时性遗忘等多种类型，其中前两者最为重要。1·顺行性遗忘指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件j忆差，不能保留新近获得的信息，而远期记忆尚保存。常见于阿尔茨海默病的早期、!痫、双侧海马梗死、间脑综合征、严重的颅脑外伤等。2·逆行性遗忘指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯』相关的丢失。常见于脑震荡后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病的中晚期、癫痫发1后等。(二)记忆减退指识记、保持、再认和回忆普遍减退。早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代专有名词、术语概念等的回忆发生困难，以后表现为近期和远期记忆均减退。临床上常!于阿尔茨海默病、血管性痴呆、代谢性脑病等。(三)记忆错误1·记忆恍惚包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误等，与记忆减退过程有关常见于颞叶癫痫、中毒、神经症、精神分裂症等。2·错构指患者记忆有时间顺序上的错误，如患者将过去生活中所经历的事件归二于另一无关时期，而患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确。常见于更年期综{征、精神发育迟滞、乙醇中毒性精神病和脑动脉硬化症等。3·虚构指患者将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，患者不能自E纠正错误。常见于柯萨可夫综合征(Korsakoffsyndrome)，可以由脑外伤、乙醇中毒、握染性脑病等引起。(四)记忆增强指对远事记忆的异常性增加。患者表现出对很久以前所发生的、似乎已经遗忘的时阳和体验，此时又能重新回忆起来，甚至一些琐碎的毫无意义的事情或细微情节都能详细匝忆。多见于躁狂症、妄想或服用兴奋剂讨量．第三章神经蔡统疾囊的常见瘴状j…e氅茳、失语鹫《失语(aphasia)是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮酝语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅睡和书写六个基本方面能力残缺或丧失，如患者构音正常但表达障碍，肢体运动功能正常陋书写障碍，视力正常但阅读障碍，听力正常但言语理解障碍等。不同的大脑语言功能区汝损可有不同的临床表现。迄今对失语症的分类尚未取得完全一致的意见，国内外较通用韵是以解剖一临床为基础的分类法。由于汉语的特殊性，我国学者制定了汉语失语症分类皓。下面简要介绍主要的失语类型。i(一)外侧裂周围失语综合征i包括Broca失语、Wernicke失语和传导性失语，病灶位于外侧裂周围，共同特点是均南复述障碍。：1．Broca失语又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部(Broca区)病变引起。I临床表现以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找凋困难，只能讲一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音。口语理解相对保酒，对单词和简单陈述旬的理解正常，句式结构复杂时则出现困难。复述、命名、阅读和¨书写均有不同程度的损害。常见于脑梗死、脑出血等可