外科10个单病种县医院版临床路径

1昆明市卫生局文件昆卫医〔2011〕151号昆明市卫生局转发卫生部办公厅和省卫生厅办公室转发关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知各县（市）区卫生局，五个国家级、省级开发（度假）园区社会事业局：现将《云南省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知》（云卫办发〔2011〕127号）转发给你们，请各单位按照省卫生厅提出的意见要求认真贯彻落实。二Ｏ一一年八月二十三日2主题词：卫生临床路径通知昆明市卫生局办公室2011年8月23日印发校对：苗九龄3腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁4忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎；（2）疝修补术；（3）疝成形术。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，5明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（4）使用本药前须进行皮试。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复2-4天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。61.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。（十二）参考费用标准：2000-4000元（单侧）。二、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）7行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作□病史询问与体格检查□完成病历□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案□伴随疾病会诊□上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案□完成术前准备□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书□向患者及其家属交待围手术期注意事项□手术□完成手术记录和术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱：□外科疾病护理常规□二级护理□普食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□心电图及正位胸片□必要时行立位阴囊/腹股沟B超长期医嘱：□外科疾病护理常规□二级护理□普食□患者既往基础用药临时医嘱□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术□术前禁食水□常规皮肤准备□青霉素及普鲁卡因皮试□预防性抗菌药物应用□其他特殊医嘱长期医嘱：□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术□普通外科术后护理常规□一级/二级护理□饮食：根据病情临时医嘱：□心电监护、吸氧（必要时）□切口处沙袋加压□观察伤口情况□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□护理计划□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查□静脉取血（当天或此日晨）□宣教、备皮等术前准备□手术前心理护理□手术前物品准备□提醒患者术前禁食、水□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导并监督患者手术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8时间住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2天）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症□完成病程、病历书写□手术及伤口评估□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症□完成常规病程、病历书写□上级医师查房，明确是否出院□通知患者及其家属今天出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期□将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□普通外科术后护理常规□一级/二级护理□普食（流食/半流食）临时医嘱：□止痛□伤口换药□抗菌药物长期医嘱：□普通外科术后护理常规□一级/二级护理□普食（流食/半流食）□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗临时医嘱：□伤口换药（酌情）出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□手术后心理与生活护理□指导并监督患者手术后活动□夜间巡视□观察患者病情变化□手术后心理与生活护理□指导并监督患者手术后活动□夜间巡视□指导患者术后康复锻炼□帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名9股骨干骨折临床路径（县医院版）一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨干骨折（ICD-10:S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。（三）治疗方案选择的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.年龄在16岁以上。2.伤前生活质量及活动水平。3.全身状况允许手术。104.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。（四）标准住院日为≤16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和损伤。5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）肝功能、肾功能、电解质检查、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光片、心电图；（4）骨科X线检查（需包括骨折上、下关节）。2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科CT检查、双下肢血管彩色超声等。3.根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。11（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；③使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：12①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3-7天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：股骨干骨折内固定术，必要时植骨。3.手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药物。5.输血：根据出血情况决定。（九）术后住院恢复9-13天。1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查。2.必要时复查的项目：电解质、肝功能、肾功能、CT。3.术后用药：（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）预防下肢静脉血栓形成药物：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，根据患者病情酌情使用；（3）其他对症药物：消肿、止痛、预防应激性溃疡等。134.保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常、常规化验无明显异常。2.术后X线片证实复位固定满意。3.切口无异常。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。（十二）参考费用标准：5000-15000元。14二、股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作□询问病史