EMR1001电子病历基础模板：住院病程记录数据集(一)

ICS××××××××××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生行业标准2009-××-××发布2009-××-××实施中华人民共和国卫生部（征求意见稿）EMR10.01电子病历基础模板：住院病程记录数据集(一)EMRbasictemplate:thedatasetofinpatientmedicalprocess,part1WS/TXXX-2009I目次前言................................................................................II1范围.................................................................................12规范性引用文件.......................................................................13数据集元数据.........................................................................14数据元目录...........................................................................14.1数据元属性.........................................................................14.1.1公用属性.........................................................................14.1.2其他属性.........................................................................24.1.2.1首次病程记录自己的其他属性.....................................................34.1.2.2日常病程记录子集的其他属性....................................................114.1.2.3上级医生查房记录自己的其他属性................................................244.1.2.4疑难病例讨论子集的其他属性...................................................364.1.2.5交接班记录子集的其他属性......................................................404.1.2.6转科记录子集的其他属性........................................................524.1.2.7阶段小结自己的其他属性........................................................634.2数据元值域代码表..................................................................775数据元索引..........................................................................89WS/TXXX-2009II前言《住院病程记录数据集（一）》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中住院病程记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出病程基本记录内容，实现病程信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病程信息的有效交换、统计和共享。本标准以医疗服务活动中住院病程记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。住院病程记录数据集（一）包括首次病程记录子集，日常病程记录子集，上级查房记录子集，疑难病例讨论子集，交接班记录子集，转科记录子集，阶段小结子集，抢救记录子集，其中首次病程记录子集包含100个数据元，日常病程记录子集包含151个数据元，上级查房记录子集包含134个数据元，疑难病例讨论子集包含50个数据元，交接班记录子集包含147个数据元，转科记录子集包含126个数据元，阶段小结子集包含147个数据元，共包含855个数据元，9个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：WS/TXXX-20091住院病程记录数据集（一）1范围本标准规定了住院病程记录数据集(一)的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。电子病历基本数据集编制规范（试行）3数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称住院病程记录数据集（一）数据集标识符EMR10.01数据集发布方－单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词首次病程、日常病程、查房、疑难病例、交接班、转科、阶段小结数据集语种中文数据集分类－类目名称住院病程记录内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构的住院过程所产生的主要的信息数据集特征数据元诊断日期、诊断依据、诊断类别、手术/操作-名称、操作方法、手术/操作-目标部位名称、药物用法、诊疗过程名称4数据元目录4.1数据元属性4.1.1公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。WS/TXXX-20092表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构4.1.2其他属性WS/TXXX-200934.1.2.1首次病程记录自己的其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR10.00.01.001HR00.00.001.01文档标识-名称1..1与电子病历相关文档标识的名称SAN..20首次病程记录MEMR10.00.01.002HR00.00.001.02文档标识-类别代码0..1与电子病历相关文档标识的类别代码SN2首次病程记录文档标识类别代码EMR10.00.01.003HR00.00.001.03文档标识-管理机构名称1..1与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称SAN..70首次病程记录文档管理机构名称（参见GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构）MEMR10.00.01.004HR00.00.001.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0..1与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码SN22患者就诊机构组织机构代码EMR10.00.01.005HR00.00.001.05文档标识-号码0..1与电子病历相关文档标识的编号SAN..20患者就诊机构分配的病案编号EMR10.00.01.006HR00.00.001.06文档标识-生效日期1..1与电子病历相关文档标识开始生效时的日期DD8首次病程记录文档标识生效时间MEMR10.00.01.007HR00.00.001.07文档标识-失效日期0..1与电子病历相关文档标识失效时的日期DD8首次病程记录文档标识失效时间EMR10.00.01.011HR01.01.002.01标识号-类别代码1..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2住院患者住院号MEMR10.00.01.012HR01.01.002.02标识号-号码*1..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN..30住院患者住院号号码MEMR10.00.01.013HR01.01.002.03标识号-生效日期0..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8住院患者住院号号码生效日期MEMR10.00.01.014HR01.01.002.04标识号-失效日期0..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8住院患者住院号号码失效日期WS/TXXX.1-20094内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR10.00.01.015HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称0..1提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN..70住院患者本人住院号号码标识的提供机构名称EMR10.00.01.016HR02.01.001.01姓名-标识对象0..1姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA..20患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码）MEMR10.00.01.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码0..1姓名的标识对象代码SN2患者本人代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）EMR10.00.01.018HR02.01.002姓名*1..1本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA..30住院患者姓名MEMR10.00.01.021HR02.02.001性别代码1..1标识本人生理性别的代码SN1住院患者性别MEMR10.00.01.022HR02.03.001年龄（岁）*1..1人的生存年数，计量单位为岁NN..3住院患者年龄MEMR10.00.01.023HR02.04.001国籍代码0..1标识本人所属国籍的代码SAN3住院患者国籍（参见GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码）EMR10.00.01.024HR02.05.001民族代码1..1标识本人所属民族类别的代码SN2住院患者民族（参见GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）MEMR10.00.01.025HR02.06.003婚姻状况类别代码1..1本人当前婚姻状况类别的代码SAN1住院患者婚姻状况（参见GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码婚姻状况代码）MEMR10.00.01.026HR02.07.011.01职业编码系统名称0..标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN..50住院患者职业编码系统名称EMR10.00.01.027HR02.07.011.02职业代码0..标识本人当前职业类别的代码SAN..3住院患者职业代码（参见GB/T6565-1999职业分类与代码）MWS/TXXX-20095内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR10.00.01.028HR02.08.001文化程度代码0..1标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2住院患者文化程度代码（参见GB/T4658-1984文化程度代码）EMR10.00.01.029HR30.00.001出生日期*1..1本人出生当天的公元纪年日期DD8住院患者出生年月EMR10.00.01.030HR30.00.005出生地*0..1出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）SAN..120二十四小时入院死亡患者出生地*MEMR10.00.01.041HR22