危重病人的液体复苏与容量管理

LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院危重病人的液体复苏与容量管理福建省龙岩市第一医院张炎安LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面对但又是非常复杂的问题。围绕着这个问题争论了很多年，近几年才有一些方向感，当然还是不精确。同时，不同科室的医生对待这个问题也是有不同的看法，例如麻醉科一般以容量复苏为主，因为患者面临着外周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化，因此液体量非常保守。脑外科最担心脑水肿，经常寄予脱水处理，达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些，有助于肾脏的灌注。那么我们究竟以什么为方向？LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院过去的20~30年间，通过测定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种思路导致了僵化的模式化治疗，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院新兴的循证认为积极的液体复苏导致严重的组织水肿，它将影响器官功能及增加患病率和死亡率。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院改善心脏前负荷和心排量容量负荷超载引起组织水肿50%以上的危重患者没有从补液治疗中获益。——《重症医学2011》LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院对于危重病人的液体复苏，目前大多数专家提出了一个比较符合生理的液体复苏方法，它是基于6个根本性的原则。如果考虑进行快速输液，建议根据以下原则使用动态而不是静态指标进行评估。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院1容量反应性：液体复苏的基础从根本上说给患者输液的唯一理由是增加每搏输出量（SV），如果没有增加SV，输液是无用的，甚至是有害的。如果补液试验后（通常500ml晶体液），患者的SV增加至少10%，则认为患者存在容量反向性。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院•如果满足以下2个条件，输液会增加SV。•1）如果快速输液增加了张力性容量，平均循环充盈压升高的幅度超过CVP，则静脉回流梯度增加。•2）2个心室都处在Frank-Starlin曲线的上升支。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院Frank-Starling曲线显示：当有低血容量和低前负荷(陡峭部分曲线)给于液体复苏,心搏量增加，(液体反应性好),当前负荷在平坦部分曲线(液体反应性迟钝)。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷(A→B)，每搏量明显增加心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量所以只根据前负荷（A）的静态值预测容量治疗效应不确实LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院各种关于危重患者、创伤患者及围术期患者的研究已经反复并且是一致地揭示：血流动力学不稳定的患者仅有大约50%存在容量反应性。这个基本概念对液体治疗是“复苏的基石”的传统概念发起挑战，但目前还未被大家广泛接受。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院容量反应性这些理念明确只有存在液体反应性的患者才能进行液体复苏。这代表着思维方式的重大改变，即将“容量反应性”作为危重患者、创伤患者和围术期患者管理的核心。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院容量监测指标前负荷压力指标前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷动态指标容量试验LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院2临床体征，胸片，CVP和超声都不能确定容量反应性虽然临床体征，如低血压、心动过速、脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈迟缓，有助于判断组织灌注不足，但这些体征不能确定容量状态或容量反应性。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院容量反应性评估使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少。快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。经胸超声测量VTI（流速时间积分）评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院3.PLR或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受，分别是PLR和补液试验（实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的），这些技术结合微创或无创心排监测可以动态、实时监测SV的变化。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院被动抬腿试验实时心排量监测CO或SV增加10％以上给予液体治疗LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院被动抬腿试验CO或SV增加小于10％不予液体治疗LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院PLR简单易行，5分钟内即可完成。除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLR对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院•确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。•由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在10-15分钟内。推荐快速输注200-500ml。•20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院快速输液经常用于低血压的患者。一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反应性，CI在输液结合时（30分钟）增加25%。但是，CI在输液后30分钟回归到基线水平。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.8±3.8mmHg，但1小时内MAP接近基线水平且尿量并没有增加。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院在“theARDSnetFluidandCatheterTreatmentTrial”的回顾性分析中，Lammi观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。同样，也没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院•每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。•只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。•只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院•容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。•当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影响将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院LONGYANFIRSTHOSPITAL福建医科大学附属龙岩第一医院积极使用血管活性药物•由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者使用去甲肾上腺素是较好的选择。•去甲肾