神经科急症识别与处理-wuyun

哈医大二院神内二科吴云如何应对神经科的抢救？传统专科有病抢救什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件生命体征暂时平稳能耐受转科时必要可转ICU，但ICU不是医生的避难所！即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的神经科原发病急症：脑疝癫痫持续状态呼吸肌麻痹内外科相关急症：心跳骤停或心源性猝死肺栓塞休克急性心力衰竭上消化道大出血急性呼吸窘迫综合症颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。a大脑镰疝b小脑幕切迹疝：也称颞叶沟回疝c.中心疝d.颅外疝e.枕骨大孔疝一、脑疝(Brainherniation)小脑天幕疝（又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝）下降疝上升疝枕骨大孔疝（又称小脑扁桃疝）小脑幕孔中心疝大脑镰下疝（又称扣带回疝）临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视小脑幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命颅内压增高“三主征”头痛：随颅内压增高而进行性加重，以胀痛和撕裂痛多见。呕吐：呈喷射状，易发生于饭后，可导致水电解质紊乱。视乳头水肿：重要客观体征，患者表现为视物不清。视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿前驱期——突发意识障碍或加重，剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、呼吸加深加快、脉率增快、血压上升或体温升高等代偿期——意识障碍加深，呼吸深而缓，脉搏变缓、体温、血压继续上升，肌张力增高等衰竭期——呼吸循环衰竭颅内压增高的症状意识改变瞳孔改变运动障碍生命体征的紊乱剧烈头痛，反复呕吐颈项强直、疼痛生命体征紊乱意识改变出现较晚瞳孔变化晚期出现，对称，先缩小后散大呼吸障碍早期出现，可呼吸骤停一般见于一侧额顶上部占位病变，将同侧半球内侧面的扣带回和额叶上部经大脑镰前下缘的2/3处挤压向对侧，突至胼胝体池内脑出血和坏死：疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血和坏死脑梗死：大脑前动脉的胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死下肢轻瘫、排尿困难－－内脏中枢有关（中央旁小叶受压）大剂量快速脱水密切观察瞳孔、意识、生命体征向主要亲属交代病情告病危，并告知已经进行的处理和可能进行的外科干预，明确利弊，同时请脑外科急会诊如果呼吸循环衰竭预后极差癫痫持续状态(statusepilepticus)，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。1.从速控制发作(1)选择用药原则•先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。•发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。•顽固性病例应多种药物联合使用。•控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因(2)常用药物：地西泮(安定)10%水合氯醛(chloralhydrate)氯硝西泮(氯硝安定)劳拉西泮(氯羟安定)异戊巴比妥利多卡因(lidocaine)苯妥英(苯妥英钠)丙戊酸钠(丙戊酸)苯巴比妥(phenobarbital)副醛如上述方法均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉！2.有效的支持和对症治疗——很关键！吸氧吸痰维护生命体征做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护防治脑水肿控制感染完善相关检查纠正发作引起代谢的紊乱，并给予营养支持治疗。格林-巴利综合征--累及呼吸肌者重症肌无力危象严重的低钾型周期性瘫痪急性脊髓炎--累及高颈髓者密切观察呼吸情况定时做血气分析当肺活量下降至正常的25％～30％→血氧饱和度降低→血气分析动脉氧分压值低于70mmHg→气管插管/气管切开→呼吸机辅助呼吸加强气管切开后的护理心脏骤停(suddencardiacarrest,SCA)——心脏射血功能突然终止心脏性猝死(suddencardiacdeath,SCD)——各种心脏疾患引起的出乎意料的突然死亡，规定发病后1小时以内死亡为猝死2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！临床表现前驱期数天至数月胸闷、气促终末事件期＜1小时呼吸困难心电活动异常心脏骤停…意识丧失二便失禁生物学死亡4-6分钟不可逆脑损伤复苏成功与时间102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success%Time(minutes)每分钟减少7-10%成功机会Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理心肺复苏Cardiopulmonaryresuscitation判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理意识丧失皮肤苍白或发绀无大动脉搏动确立心脏骤停CarotidPulseFemoralPulse判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理一人抢救时第一时间进行CPR（cardiopulmonaryresuscitation）立即启动紧急医疗救援服务系统（EMS）时间就是生命判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理C—胸外按压(compression)A—开通气道(airway)B—人工呼吸(breathing)D—除颤(defibrillation)仰卧在坚固的平面上颈部与躯干保持同一轴面怀疑脊髓损伤保持轴线翻身胸骨下1/2中部肘直靠肩背部力量垂直下按按压-通气比30：2幅度≥5cm频率≥100次/分按压中断时间10s肋骨骨折（ribfractures）心包积血（hemopericardium）心脏压塞（cardiactamponade）气胸（pneumothorax）血胸（hemothorax）仰头抬颌法：一手置于患者前额一手示、中指两指抬下颌下颌尖、耳垂连线与地垂直清除异物操作方法：捏鼻，吸气，缓慢吹气，持续1s以上，胸廓起伏按压通气比例30：2（单人）此外还有口对鼻[2010.美国心脏协会心肺复苏视频教程]..mpg原理：除颤仪瞬间释放高压电流心肌细胞瞬间同时除极终止心律失常的异常折返部位：心底心尖两板间距≥10cm紧贴皮肤，有压力能量：双相波200J/单向波360J心音及大动脉搏动恢复收缩压≥60mmHg肤色转红瞳孔缩小，光反应恢复自主呼吸恢复，意识恢复。每做5组CPR（约２分钟）评估一次每次时间≤10秒无反应呼救急救系统取来除颤器/AED检查脉搏：10s内确定有无脉搏人工呼吸10-12次/分每2分钟再次检查脉搏开始C-A-B，按压通气比例30：2除颤器/AED到位检查是否为可除颤心律除颤1次后立即继续CPR2分钟继续CPR2分钟每2分钟检查1次心律，直至其他医务人员到场或自主循环恢复有脉搏无脉搏不可除颤可除颤判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理通气与氧供电除颤、复律与起搏药物治疗自主呼吸没恢复进行气管插管院外用简易呼吸器院内用呼吸机氧浓度100%潮气量500-600ml抢救者位于患者头后方面罩扣紧口鼻拇指食指紧紧扣住其余手指托紧下颌8-10次/分，与按压不同步吸呼比1:1.5注意配合患者自主呼吸心动过缓高度束支传导阻滞有明显症状的患者抗心律失常药物血管活性药物呼吸兴奋剂改善酸中毒药物类别药品名作用剂量极量M胆碱受体阻断剂阿托品缓慢型心律失常，心脏骤停1-2mg/3-5min2mg/次Ⅲ类胺碘酮室速3-5mg/kg静推2.2g/天Ⅰb类利多卡因室速1mg/kg静推累计300mg离子硫酸镁尖端扭转型室速1-2g静推2g药品名作用剂量极量肾上腺素兴奋心肌β受体1mg静推，每3-5min可重复1次多巴胺收缩外周血管，维持血压5%GS200ml多巴胺20mg极量1mg/min药品名作用剂量极量洛贝林刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器3mg/次静推一次6mg一日20mg尼可刹米(可拉明)可直接兴奋呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢0.25-0.5g静推一次1.25g碳酸氢钠(SodiumBicarbonate)：适用：改善酸中毒心脏骤停或复苏时间10min早已存在代酸或高钾者用量：严重酸中毒5%碳酸氢钠100ml静推复苏过程中每15min重复半量首次1mmol/kg，以后根据血气分析结果调整用量（每1g碳酸氢钠相当于12mmol碳酸氢根)判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理维持有效循环血量维持呼吸脑复苏（cerebralresuscitation）防治急性肾衰竭降温：冰袋降温脱水：20%甘露醇2-4次/日配合呋塞米20-40mg促早期脑血流灌注：钙拮抗剂、抗凝剂防治抽搐男患，72岁慢性房颤5年“晨起发作性胸闷1年余”心脏扩大，EF：30.8%午饭途中突发意识丧失，大动脉搏动消失心电示室颤紧急给予电除颤心脏按压肾上腺素等药物静推10分钟后呼吸心跳恢复心电监测示窦律原有心脏病，宜CPR－心电监护－除颤，再行气管插管，开放静脉原为肺部疾病，宜CPR－气管插管－心电监护－开放静脉呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、人工辅助呼吸，同时准备气管插管肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药，剂量有争议切忌只做胸外按压，不有效供氧应选肘静脉，勿选手足背静脉肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。可从无症状到突然死亡常见症状：呼吸困难和胸痛（80%）可见症状：晕厥（11%-20%）/咯血（11%-30%）/休克——肘静脉压监测/烦躁不安、惊恐、频死感/其他，DVT(DeepVeinThrombosis)表现等临床表现—体征无特异性呼吸系统体征--呼吸频率增加/发绀/细湿罗音，哮鸣音/胸膜炎或