乙肝防治

乙肝防治北京大学人民医院北京大学肝病研究所房继莲2009－6－14慢性乙肝的全球性负担8%-High(高))2-7%-Intermediate(中)2%-Low(低)3.5亿慢性乙肝病人我国HBsAg阳性率为9.09%每年1百万人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因小球形颗粒管形颗粒丹氏颗粒核心抗原乙肝病毒pre-S1nuclearporecomplex(NPC)在肝细胞中30－50copies乙肝病毒生活史的特点单纯的病毒复制并不损伤肝脏慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤免疫系统免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期•不识别•不攻击免疫清除期：清除与病毒的较力复发治愈成功乙肝的自然演变史急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期90％乙肝病毒是如何传播的？血液传播医源性传播密切接触、性传播母婴传播母婴传播母婴传播约占50％以上，其中宫内感染约占4.54%，其余为分娩时的感染；分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；父婴传播发生率不清，但比例不高，有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的HBsAg阳性率为17.99%。父婴传播因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员(意外暴露)较高。医源性传播夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个月，其HBV指标的阳转率高达53％。但HBsAg的阳性率仅14％，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，多数自然痊愈。性传播血液传播最常见的血液传播：输血、共用针筒血液传播的其他途径：皮肤上的伤口口腔内的溃疡理发、扎耳钉对献血员筛查HBsAg后显著降低主要与垂直传播有关乙肝的家庭聚集现象一般情况下日常生活接触和消化道传播是不太可能的。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。哪些途径不会传播乙肝正规医院专业医生正确的诊断方法我得了乙肝吗？？？如何确定是否患了乙肝诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆什么是乙肝二对半检查HBsAg—抗-HBsHBeAg—抗HBe抗HBc—（HBcAg不常规检测）测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。乙肝血清学检测：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间6个月=慢性感染现症感染的标志e抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制乙肝血清学检测：乙肝抗体在HBsAg转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关表面抗体(抗-HBs)e抗体(抗-HBe)核心抗体(抗-HBc)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义＋－＋－＋现症感染者，传染性强，大三阳＋－－＋＋现症感染者，传染性低，小三阳＋－－－＋现症感染者，传染性低－＋－＋+乙肝恢复期，必要时查HBVDNA－＋－－＋既往感染过，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染过，需再接种疫苗－＋－－－接种疫苗获得免疫力乙肝“两对半”意义如何？什么是大三阳、小三阳大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性小三阳：HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）乙肝病毒DNA检测HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果HBV感染的自然史和治疗时机免疫清除期非活动或低复制期再活动期不治疗但应检测免疫耐受需治疗不治疗但应检测需治疗HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+++ALT–肝活检-HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA++ALT/AST+++肝活检+++HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT++肝活检++非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA-ALT/AST-肝活检-什么样的乙肝需要治疗大三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化关于乙肝病毒携带者所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：1.目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）慢性乙肝的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。治疗目标慢性乙肝的抗病毒治疗是关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”抗病毒治疗针对直接病因——乙肝病毒复制长期抗病毒治疗很重要目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃坚持长期抗病毒治疗——持续抑制病毒复制抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有4种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。抗乙肝病毒药物选择治疗方案要考虑到生育问题抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕；在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕；核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？？？所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做有生育需求者首选干扰素治疗这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷贝/毫升)恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力比较（非头对头研究）(1)TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10(2)LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182(3)Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16强弱核苷（酸）类似物耐药数据的比较（非头对头研究）对阿德福韦的基因型耐药率3HBeAg(-)患者0311182902040608010012345耐药发生累积可能性(%)对拉米夫定的基因型耐药率2HBeAg(+)患者234655716502040608010012345耐药发生率(%)治疗时间（年）1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).HBeAg(+)和(-)患者恩替卡韦的基因型耐药率10204060801001234耐药发生累积可能性(%)1%1%1%5020406080100耐药累积发生率(%)HBeAg(+)HBeAg(-)替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率4,542239123451%1.2%治疗时间（年）治疗时间（年）治疗时间（年）耐药基因屏障越高，耐药发生的几率越低低耐药屏障的药物：1道抵抗病毒变异的屏障拉米夫定、阿德福韦、替比夫定高耐药屏障的药物：3道抵抗病毒变异的屏障恩替卡韦治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要乙肝治疗中，耐药的发生将带来药物失效、病情恶化的直接后果，并且，对耐药的补救会带来多种药物耐药及治疗成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立预防耐药优于治疗耐药的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。正确对待乙肝的传染性我国慢性乙肝病毒感染者一亿多人，广泛分布在社会的各个领域。劳动法规定乙肝病毒携带者禁止从事餐饮、食品、医疗、幼教、医药等职业，另外禁止服兵役。重在预防。注射乙肝疫苗预防，产生表面抗体，获得对乙肝病毒成功的免疫力。在这种情况下，与乙肝病人接触，一般都不会被传染。所以不要谈乙肝色变。卫生部2006～2010年防治乙肝目标5岁以下儿童HBsAg携带率降到1％以下全人群HBsAg携带率降到7％以下已达标的省份要再降1个百分点乙肝防治策略关键－－乙肝疫苗应用我国接种乙肝疫苗后发病率呈逐年下降趋势乙型肝炎报告发病率变化趋势（1990－2002）国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率年每100,000人中报告的乙型肝炎病例数接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率（1966－2002）疫苗上市卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果•我国人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率已降至7.18％，（1992年9.75％）；且年龄越小人群下降幅度越大；•全国人群乙肝表面抗体阳性率为50.09％，城市高于农村，西部高于东部地区；•HBsAg携带者约9300万人。•另据估算，1992年以来我国儿童乙肝病毒感染人数减少了近8000万人，儿童HBsAg携带者减少了1900万人。乙肝疫苗明显降低了我国现行HBsAg流行率乙肝疫苗接种人群新生儿、婴幼儿普种高危人群HBV感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员长期受血输血依赖者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患者血液透析患者医护人员免疫力低下者，如HIV阳性者器官移植及与癌症等患者吸毒者及性乱者乙肝疫苗预防未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗母婴传播阻断——关键妊娠前阻断抗病毒治疗后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？）妊娠期阻断避免羊膜穿刺、脐血穿刺关于抗病毒治疗？（拉米夫定？替比夫定？）关于乙肝免疫球蛋白？出生后阻断——最为重要尽早联合免疫（母婴传播可降低到3％）乙肝疫苗主动预防（全程016三针）乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1月后）剖宫产无法消除感染机会推广安全注射(包括针刺的针具)对牙科器械、内镜等严格消毒医务人员注意防护，严格防止医源性传播。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗其他传播途径预防在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查。如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗