(刘育新医生)32例 CT 影像引导下125I 粒子微创治疗肺癌的分析

1CT影像引导下125I粒子微创治疗肺癌的分析民航广州医院放射科：刘育新副主任医师中山大学公共卫生学院公共卫生硕士（MPH）2【摘要】目的探讨CT影像引导下经皮植入125I粒子微创治疗肺癌的方法，观察其临床疗效、不良反应与相应影像学表现。方法于2006年7月～2008年3月，经CT影像引导125I粒子植入微创治疗肺癌32例。所有病例均行术前TPS制定治疗计划，术后质量验证。全部患者均植入0.50～0.75mCi的放射性粒子，12～60颗。结果植入病例全部成功，无死亡，部分出现气胸、出血，术后1周复查外周血象、1、3、6月复查CT及临床观察无毒副反应，术后定期复查CT，未出现放射损伤症状，未发现粒子脱落或游走等并发症。CR24.13％、PR68.97％、SD3.45％、PD3.45％。中位生存时间14.0个月(6～18个月)。结论CT影像引导下经皮穿刺植入125I粒子微创治疗肺癌安全、有效，并且创伤小、并发症少。3前言肺脏是实体恶性肿瘤好发和转移的部位，手术切除目前仍是肺癌治疗的重要手段，但在肿瘤发现时部分患者已失去手术机会，而且手术切除率低，术后复发率高，故手术有它的局限性。4由于肺脏的特殊解剖位置和组织结构，对CT影像引导下经皮125I植入粒子是较好的微创治疗手段。5为探讨肺癌非手术治疗的微创新途径，2006年7月～2008年3月我院与广州南洋肿瘤医院联合对上百例原发性肺癌患者进行CT影像引导下经皮125I植入粒子治疗，现初步就其使用方法、临床疗效、CT影像学变化及不良反应进行分析。61.材料与方法1.1临床资料:32例肺癌患者，男24例，女8例。年龄38～72岁，平均65．7岁，其中中心型7例，周围型25例；按病理分类肺腺癌22例，鳞癌10例，（见表1）；肿瘤直径最大8.0cm，最小1.0cm。7表1患者的一般资料表1患者的一般资料病理部位性别鳞癌腺癌中心型周围型男717518女3527合计102272581.材料与方法1.2方法：①CT影像导向穿刺:根据病人的具体情况选定适当的穿刺体位并固定,必要时适量使用镇静剂,利用定位光标及定位标志确定穿刺点,常规消毒、铺洞巾,1%的利多卡因5～10ml局麻,用12G胸穿针做皮肤穿刺小孔,采用分步法进针直达靶点。②植入125I粒子过程:将植入针按照已做好的计划设计,送达粒子释放靶点,通过植入针依次释放125I粒子,根据计划设计、粒子活度、病灶的细胞学类型及病人手术中的具体情况,调整植入针角度2～5次,分步法三维立体植入一定数目的125I粒子。③植入粒子满意后,嘱咐病人屏气后拔出穿刺针,压迫穿刺点止血,创可贴包扎。91011121.材料与方法1.3观察指标及疗效评定治疗前后影像学上两个相互垂直的肿瘤最大直径的乘积进行比较。①完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像；②部分缓解(PR)：肿瘤缩小，乘积比治疗前减少≥50％；③无变化(SD)：乘积比治疗前减少50％或增大25％；④进展(PD)：乘积比治疗前增大≥25％或出现新病灶。3、6个月时疗效用有效率(％)=(CR+PR)／病灶总数×100表明。131.材料与方法1.4统计方法应用直接统计法对患者的疗效和并发症进行统计。142结果2.1CT影像学下表现2.1.1出血2.1.2气胸2.1.3种植过程2.1.4粒子分布2.1.5复查肺部影像学表现152.1.1出血表现通常为穿刺路径肺组织云雾样的白色模糊密影，随反复穿刺损伤而密影逐渐增多；162.1.2气胸少量气胸可以在相应层面见到肺压缩的少许无纹理区域，呈带状、钝角三角形样；较大量气胸会导致肺叶萎缩、变形，严重影响肿块的深浅位置，必要时扩大扫描范围，查看气胸进展情况，以防过量气胸导致患者生命危险。172.1.3种植过程整个植入过程必须要在影像科专业技术人员协助下利用CT图像监控，非常熟悉分辨正常解剖与肿块之间的结构，认真细致地引导到达预定肿块位置，尤其是中心型肺癌的肿块，必须回顾患者术前增强的肺部CT图像，分辨纵膈及肺门大血管的准确位置，在引导的“平扫”状态下，利用3-5mm薄层扫描纵膈窗明确针尖位置，让针尖避开容易发生危险的纵膈及肺门大血管。182.1.3种植过程192.1.4粒子分布尽量利用患者术前增强CT片、最好结合PET-CT观察肿块高摄取区域的活性部分，充分利用纵膈窗，调整相应的窗宽窗位，明确粒子主要分布在活性的肿瘤区域，不足的区域马上补种，大大减少粒子植入肺部肿瘤微创治疗失败的机会。202.1.4粒子分布212.1.5复查肺部影像学表现重点观察增强扫描后肿块因坏死、纤维化导致的去血管化、肿块体积大小改变等影像学表现，当然最好结合PET-CT观察肿块对18F-FDG摄取SUV最大值的改变，若摄取区域与摄取值大为减少，结合CT增强的去血管化的改变，可以提示粒子微创治疗的成功与否。22复查肺部影像学表现术前，左肺部周围型肺癌CT引导下经皮125I粒子植入术后，1个月复查，肿块几乎消失，残留条索与粒子金属影。232.2疗效1、3、6个月时胸部CT复查治疗情况（见表2）。表2术后1、3、6个月疗效对比时间nCRPRSDPD有效率（%）1个月32491813个月327194281.256个月297201193.10注明：6个月有效率：(CR+PR)/n=(7+20)/29=93.10%242.2疗效病灶大小与疗效的关系（见表3）表3病灶大小与疗效的关系病灶大小例数CRPRSDPD局控率(%)（cm）≤398100100.03～515581186.7≥5～88142162.5252.3生存期32例患者随访3～18个月，平均11.6个月。29例患者健在，其中28例生存超过18个月，30例超过12个月，31例超过6个月。中位生存时间14.0个月(6～18个月)，1例于治疗后5个月死于脑转移。262.4不良反应术后有6例咯少量血痰，7例中心型肺癌患者中有2例出现轻度气胸，25例周围性患者中有1例出现，因肺压缩均小于30%，均未经特殊处理后自体吸收。所有患者未发现粒子移动及丢失，未出现其他严重并发症。本组术中无治疗相关死亡。273讨论肿瘤、血管疾病的微创介入治疗及其多种技术的综合应用等方面已取得重要进展,显示了良好的疗效。微创介入医学成为21世纪医学发展的两大趋势和热点之一。283.1粒子治疗特点放射性125I粒子一经植入体内,便发出持续不断的γ射线,能够破坏处于增殖活跃的G2、M期的癌细胞,其对射线非常敏感,只须少量的γ射线(3cGy)即能使肿瘤细胞DNA失去增殖能力。而在G0期的癌细胞对射线不敏感,不易被杀死,正是这部分细胞导致了治疗失败和肿瘤复发。当增殖活跃的细胞被杀灭后,部分处于休眠期的细胞就会进入分裂期,转变为易杀灭的增殖期细胞。125I粒子发出的射线可持续不断地发挥治疗作用长达280d(4～5个半衰期)。如此长时间的不间断作用,即可最大限度地杀伤肿瘤细胞,达到有效的治疗目的。293.2CT影像引导下125I粒子经皮植入微创治疗肺部肿瘤的优点①肺部天然的良好对比最适合CT影像引导，超声、磁共振目前不是首选的肺部肿块影像引导；②125I粒子立体植入可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比；③肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少；④而125I粒子具有在组织局部的剂量最高、近粒源处的剂量较高、周围组织剂量陡降等生物学特性，更适合于组织间放疗。30通过本组病例，CR24.13％、PR68.97％、SD3.45％、PD3.45％。中位生存时间14.0个月(6～18个月)。近期疗效显示效果较好。但由于病人治疗后观察时间较短，远期疗效有待进一步观察。另外，本组只选了鳞癌及腺癌，对其他病理类型肺癌尚须进一步研究。313.5粒子治疗肺癌的适应证：根据文献报道和笔者的体会,适应证包括:①所有肺内原发和转移性肿瘤；②体外放疗效果不佳或者无效的病例；③体外放疗剂量不足,需要内部补充剂量的病例；④化疗效果不佳或不能耐受化疗的病例；⑤不能耐受或者不愿手术的病例。323.4存在问题TPS计算粒子在病灶体内的分布,是一个理想化的分布模式,在实际操作中难以实现,尤其在肺癌治疗中,由于有肋骨的遮挡和肺呼吸移动的影响,穿刺点的选定常常受到限制,实际植入的粒子与理想的分布模式存在一定差距。对于肿瘤中有坏死液化的病例,植入的粒子就容易移位,最好避免植入液化、坏死部位。另外,放射性粒子组织间植入治疗肿瘤现有的疗效评价标准往往采用实体肿瘤反应率作为评价标准,但有时肿瘤经粒子放疗后虽然出现坏死、纤维化但并未吸收,体积不缩小或缩小不明显,仅仅采用双径法评价疗效可能欠客观。333.5未来的发展本组大于5cm的肺部肿瘤病灶，局控率效果62.5%，需要种植的粒子数目比较多；现在随着氩氦刀冷冻消融的推广应用，笔者认为，同样可以使用氩氦刀冷冻对肿瘤灭活主体部分，在明确冰球冷冻范围之时，对肿瘤侵润生长的“边角”地带，同步实施125I放射性粒子植入，也许可以互相补充优势，对肿瘤进行全方位的歼灭。34谢谢！