小儿术后镇痛专家共识

小儿术后镇痛专家共识四川大学华西医院欧阳锋主要讲授内容小儿术后镇痛的必要性小儿术后疼痛评估小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿术后镇痛工作的组织实施小儿术后镇痛的必要性疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化疼痛不治疗的后果对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展增加小儿和家长的焦虑影响医生的形象小儿术后镇痛的现状家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）发达国家的医护人员已普遍重视国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷外科医生不够重视，护士没有很好参与疼痛评估自我评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人疼痛自我评估无痛剧痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛WONG-BAKER面部表情量表和改良面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810012Crying(哭泣)无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰RequiresO2saturation（维持SPO295%是否需要吸氧）否氧浓度30%氧浓度30%Increasedvitalsigns（循环体征）HR和BP或=术前水平HRandBP较术前水平升高20%HRandBP较术前水平升高20%Expression（表情）无特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟Sleeplessness（睡眠困难）无经常清醒始终清醒行为学评分法：CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）FLACC（FACE,LEGS,ACTIVITY,CRY,CONSOLABILITY）012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇Leg（腿）放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰难于被安慰家长疼痛评估PPPM量表孩子的行为是(1分)否(0分)比通常更喜欢抱怨？比通常更爱哭泣？玩耍少于平时？不喜欢做他/她平时做的事？比平时表现更焦虑？比平时安静？比平时显得没有精神？是否拒绝进食？吃的比平时少？是否捂着疼痛的部位？是否害怕触碰疼痛部位？？比通常更喜欢呻吟？更喜欢接近你？是否服用平时拒绝的药物？脸部比平时看上去更红？总分小儿疼痛评估注意选择恰当的评估工具多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC常用镇痛药物及其使用方法局部麻醉药阿片类镇痛药和曲马多非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚小儿术后镇痛常用局部麻醉药物布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量单次注射最大剂量持续术后输注（区域阻滞）最大剂量婴儿2mg/kg0.2mg/kg/h儿童2.5mg/kg-10.4mg/kg/h术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----手术切口局部浸润麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----单次或者持续外周神经阻滞麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普鲁卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2g/ml吗啡10g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3ml/kg维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间20～30min阿片类药物在小儿术后镇痛的应用—吗啡与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G)M6G有强镇痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min才能达作用高峰血清半衰期2.9±0.5h吗啡的使用剂量推荐口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4h静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿：25g/kg开始儿童：50g/kg开始静脉和皮下连续输注：10-25g/kg/h病人自控镇痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg锁定时间：5-10min背景剂量：0-4g/kg/h护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg锁定时间：20-30min背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)芬太尼作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高起效快，静脉注射后很快起效(6.8min)外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：0.5-1.0g/kg按镇痛效果滴定，新生儿减量连续静脉输注：0.3-0.8g/kg/hPCA:负荷剂量：0.5-1.0g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿过BBB:起效迅速(PACU镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大N-去碱基化和O-去甲基化(代谢产物有10%活性)术后镇痛的成功应用舒芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：0.05-0.1g/kg，按镇痛效果滴定。连续静脉输注：0.02-0.05g/kg/hPCA:负荷剂量:0.05-0.1g/kg,背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15min；最大量：0.1-0.2g/kg/h。配置时，以按1.5-2g/kg配置在100ml液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。曲马多口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h静脉给药1min起效，5min达到最大作用血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量药物与吗啡的效价比单次剂量静脉连续输注曲马多0.11-2mg/kg（口服）100-400g/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg吗啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（静脉）10-40g/kg/h氢吗啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（静脉）0.3-0.8g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（静脉）0.02-0.05/kg/h非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。非甾体抗炎药使用剂量NSAID剂量mg/kg（口服）间隔时间h日最大剂量mg/kg/d应用年龄布洛芬（Ibuprofen）106-8406月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)1.5-31261岁NSAIDS使用注意NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用对乙酰氨基酚解热镇痛药抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用对乙酰氨基酚的应用由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表体重（kg）单次剂量间隔最大日用剂量57.5mg/kg4-6h30mg/kg5-107.5mg/kg4-6h30mg/kg5015mg/kg4-6h60mg/kg小儿不同类型手术术后镇痛原则手术类别手术类型术后镇痛方法耳鼻喉科手术鼓膜切开术术前使用NSAIS和对乙酰氨基酚扁桃体切除术术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，术后监护下使用吗啡或者芬太尼，之后规律使用NSAIDS和对乙酰氨基酚乳突