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医院内卒中的原因分析(附24例报道)【摘要】目的通过回顾性分析,探讨医院内卒中的可能原因和机制,从而有助于减少院内卒中发生率。方法收集院内卒中病例24例,其中18例为脑梗死,5例脑出血,1例蛛网膜下腔出血,原发疾病分别为原发心律失常、瓣膜性心脏病、冠心病、胆道系统结石和/或炎症、癌症、骨折等等。结果24例中,原发病为心源性疾病患者占41.7%(10/24),因各种病因接受手术治疗的达50%(12/24)。脑梗死占院内卒中75%(18例)。8例患者死亡或自动出院,占院内卒中总数的1/3。结论在入院早期及术前及时全面了解患者的机体状况,及时消除潜在卒中危险对于预防院内卒中、减少死亡率具有十分重要意义。【关键词】院内卒中;脑梗死;脑出血脑卒中,包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血,是人类的三大死因之一,流行病学表明许多因素与脑卒中的发生密切相关,如年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等等。其中有一部分卒中患者在住院期间发生脑卒中,称之为医院内卒中(In-hospitalstroke,IHS),简称院内卒中。国外文献报道每年院内卒中可占全部卒中人数的6.5%~15%[1]。由于该类卒中发生时间和地点的特殊性,值得我们深入研究,从而有利于降低医疗风险,减少医患纠纷。现将结果报告如下。1、临床资料1.1收集本院2003年1月至2004年12月期间住院患者中并发脑卒中24例,其中男14例,女10例,年龄16~89岁,平均67.4±19.0岁。入院时原发疾病诊断为心源性疾病的10例(41.7%,10/24),其中原发心律失常3例,瓣膜性心脏病3例(其中2例合并亚急性心内膜炎),冠心病2例,扩张性心肌病1例,先天性心脏病1例。诊断为胆道系统结石和/或炎症3例(其中2例合并房颤),癌症5例(肺癌、胰头癌、贲门癌、肾盂癌及卵巢癌),股骨骨折1例,流行性出血热2例,其他如上消化道出血1例,肠炎1例,慢性肾功能不全1例。24例患者中,在各类手术后早期发病的有12例(50%,12/24),其中肿瘤切除术4例,心脏手术2例,胆道手术2例,介入化疗1例,射频消融1例,冠脉造影+PTCA支架术1例,骨折内固定术1例。1.2临床表现全部患者均不同程度出现神经系统损害的症状和体征,其中起病时主要症状为一侧肢体活动障碍和/或麻木占41.7%(10/24),头痛8.3%(2/24),口角歪斜37.5%(9/24),言语不清29.2%(7/24),昏迷29.2%(7/24),反应淡漠8.3%(2/24),嗜睡5.4%(1/24)。上述患者均经头颅CT和/或MRI检查,诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准。24例院内卒中75%为脑梗死(18/24),分别是腔隙性脑梗死7例,一个脑叶或基底节梗死7例,大面积脑梗死3例,脑干梗死1例;其中1例腔隙性梗死及1例大面积脑梗死行头颅MRI弥散成像,结果与诊断相符,1例行头颅MRA检查,结果未见异常。其次为脑出血5例,蛛网膜下腔出血1例,2、转归临床救治后症状或体征好转16例,而死亡或自动出院8例,8例中大面积脑梗死3例,脑干梗死1例,腔隙性脑梗死2例,脑出血2例,其原发病分别为瓣膜性心脏病2例、冠心病1例、原发心律失常(房颤)1例,胆道结石伴感染1例、慢性肾功能不全1例、流行性出血热1例、胰头癌1例。3、讨论文献报道,院内卒中大多数为心源性疾病患者或经手术治疗患者,而卒中类型以缺血性卒中(脑梗死)为主[2]。本组病例中,心源性疾病患者或经手术治疗患者达79.2%(19/24),脑梗死18例占75%,与文献报道相符。Blackler等归纳院内卒中的可能原因有:栓塞、低灌注、原发病、出血性倾向、医源性[1]。结合本文,现将院内卒中的可能原因和机制归纳如下:(1)栓子脱落致脑栓塞:文献报道心源性栓塞在院内卒中所占的比例可达36%[2]。血栓栓塞机制在围手术期是重要的,尤其是心脏手术,且与房颤或主动脉弓粥样硬化正相关[3]。此外如长骨骨折后脂肪栓子,或长期卧床患者盆腔或下肢深静脉血栓形成,脱落栓子通过潜在未闭的卵圆孔到达颅内动脉也可引起栓塞。本组患者中有4例患有房颤,其中2例为胆道系统结石伴感染,1例瓣膜性心脏病及1例原发房颤,另有1例股骨骨折后出现脑梗死,推测可能与上述机制有关。(2)体液丢失、入量不足导致血液浓缩、血粘度增高:本组病例有6例因原发病或手术等治疗性操作限制了患者进食,加之补液不足及患者高龄、高脂血症等自身因素导致脑梗死。有1例肠炎患者腹泻及补液量不足导致血容量不足和血液浓缩、凝血机制激活而诱发脑梗死。(3)血压过低:由于患者本身或治疗所致血压过低,造成脑部全面或局部的低灌注,导致脑血栓形成及脑部缺氧性损伤,而且这是往往被忽视的一个卒中亚型。此型并非罕见,并往往产生严重后果。有报告26例院内卒中患者中有8例合并低血压,其中4例可能和过量服用降压药有关[4]。另一项报道6%的椎基底动脉狭窄患者术后发生脑梗死,推测也可能与低血压低灌注有关[5]。本组1例房缺修补术中心排出量下降,血压降低,术后当即发现脑梗死。(4)近期有脑卒中等血管闭塞或出血病史:有统计表明,既往有卒中病史的患者在接受各类手术时再次发生脑卒中的机率是2.9%,而所有接受手术患者的脑卒中发生率为0.08%-0.2%,前者较后者高出10倍以上[6.7]。本组1例心脏瓣膜关闭不全患者术前1月有多发性脑梗死病史,行换瓣术后并发脑出血,考虑脑梗死后由于药物作用和自身纤溶系统尚处于激活状态,存在出血倾向。(5)止血、凝血机制的异常:由于参与止血、凝血过程的血管壁病变,血小板或凝血因子含量、质量的改变均可导致脑出血或脑梗死,如1例流行性出血热并发脑出血,血常规中血小板仅30×109/l。(6)高血压、糖尿病、高脂血症、老龄等脑血管病高危因素的存在,以及部分术前患者未得到良好控制。本组病例中5例有高血压病史,6例合并糖尿病或高血糖,15例入院时发现甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇有1项或多项增高,3例彩色超声多普勒发现颈动脉斑块、1例经冠脉造影发现冠脉斑块及狭窄。皮延生等人用回归分析发现除了高血压、既往脑卒中史、房颤是急性心梗患者脑卒中的危险因素以外,老龄也是危险因素之一[8],这与本组病例相符。(7)动脉瘤破裂出血:本组1例瓣膜性心脏病伴亚急性心内膜炎经心脏彩超发现瓣膜赘生物,故怀疑颅内菌性动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血。(8)其他:国外一项研究利用动态MRA检查发现至少有一侧椎动脉发育不良的患者在颈部过伸时(如手术前进行气管插管),可以导致基底动脉血流停止[9]。上述可能致院内卒中的原因和机制并非独立,我们发现大多院内卒中患者存在上述一至多项卒中机制,这给临床工作,尤其手术操作带来不少困难和风险。这就要求我们尽可能详尽了解患者是否存在脑卒中危险因素,并采取针对性的预防措施,此外术前做好患者及家属的知情同意工作。国外文献报道接近30%的院内卒中患者能在症状发生的90min内得到神经专科的会诊,而只有25%的患者在12h内尚未得到正确诊治[1]。我们的数据显示所有患者12h内即得到神经专科会诊。一旦怀疑脑卒中,立即行头颅CT和/或MRI检查,对于早期治疗很重要。院内卒中大多为脑梗死(本组18/24),溶栓治疗的时间窗是起病3~6小时内,虽然院内脑梗死患者可以较快得到诊断,但院内卒中很大一部分是术后早期患者,相对于溶栓又是禁忌症,因此进行溶栓治疗是否可行值得我们积极探讨。FukudaL等[10]认为对心脏术后脑梗死患者早期行脑血管造影,并局部溶栓治疗可以促进功能恢复,生存率提高,而出血并发症未见提高。尽管院内卒中患者得到较快诊治,目前文献报道院内卒中的死亡率高达54%[11]。本组患者经临床救治后仍然死亡或自动出院的也达1/3,因此在入院早期及时全面了解患者的机体状况,及时预防和消除潜在卒中危险对于预防院内卒中显得十分重要,尤其对于手术患者减少术后卒中发生,避免医患纠纷,具有极其重大的意义。参考文献[1]DavidJ.In-hospitalstroke.TheLancetNeurology,2003,2(12):741-746.[2]AlvaroL,TimiraosJ,FreijoM,etal.Strokeamonginpatients:retrospectiveanalysisofahospitalseries.CerebrovascDis,2003,16(4):84.[3]NaylorA,MehtaZ,RothweilP,etal.Carotidarterydiseaseandstrokeduringcoronaryarterybypass:acriticalreviewoftheliterature.EurJEndovascSurg,2002,23(2):283–294.[4]KelleyR,KovacsA.Mechanismofin-hospitalcerebralischemia.Stroke,1986,17(3):430–433.[5]BlackerD,FlemmingK,WijdicksE.Theriskofischemicstrokeinpatientswithsymptomaticvertebrobasilarstenosisundergoingsurgicalprocedures.Stroke,2003;publishedonlineOct2,DOI:10.1161/01.STR.0000092120.03676.D6.[6]LandercasperJ,MerzB,CogbillT,etal.Perioperativestrokeriskin173consecutivepatientswithapasthistoryofstroke.ArchSurg,1990,125(6):986–989.[7]ParikhS,CohenJ.Perioperativestrokeaftergeneralsurgicalprocedures.NYStateJMed,1993,93:162–165.[8]皮延生,张薇,施侣元,等.急性心肌梗死住院患者脑卒中危险因素的研究.中国流行病学杂志,2002,23(6):457-460。[9]WeintraubM,KhouryA.Cerebralhemodynamicchangesinducedbystimulatedtrachealintubation:apossibleroleinperioperativestroke?Strokesisdetectedbeforegeneralsurgery:isendarterectomyindicated?Neurology,2001,57:1328–1330.[10]FukudaL,ImazuruT,OsakaM,etal.Thrombolytictherapydelayed,in-hospitalstrokeaftercardiacsurgery.AnnThoracSurg.,2003,76(4):1293-1295.[11]WalkerA,RobinsM,WeinfeldF.TheNationalsurveyofstroke:clinicalfindings.Stroke,1981,S1:13–44.
本文标题:医院内卒中的原因分析
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