中国糖尿病肾病指南(2019)

中国糖尿病肾脏病防治指南背景您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。010302目录糖尿病肾脏疾病的定义DKD的病理DKD的防治第一部分糖尿病肾脏病的定义与诊断糖尿病肾脏疾病的定义与诊断三大重点123DKD定义评估指标及筛查DKD的诊断2007年既往(2007年以前)2014年用DN(diabeticnephropathy)表示美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量倡议(NKF/KDOQI)，建议用DKD(diabetickidneydisease)取代DN糖尿病肾病定义的转变DKD定义DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病（NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD部分DKD患者同时合并NDKD评估推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿评估指标尿白蛋白计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式或MDRD公式。当患者eGFR60ml·min-1·1.73m-2时，可诊断为eGFR下降。并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加eGFR可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等其他筛查筛查筛查时机1型糖尿病患者在糖尿病诊断5年后筛查2型糖尿病确诊后立即进行肾脏病变筛查筛查内容尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）如有CKD，需进行分期DKD的诊断DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病主要包括：肾小球滤过率(GFR)低于60(ml/min/1.73m2）白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月同时排除其他CKD糖尿病性肾小球肾病(diabeticglomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理被认为是诊断金标准GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)肾损害标志(一个或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常肾移植病史KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.慢性肾脏病诊断标准肾脏结构或功能异常超过3个月:诊断DKD需注意的问题01030204合并视网膜病变有助于DKD的诊断确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度需注意与NDKD鉴别心血管风险评估需考虑NDKD的情况01040205030607081型糖尿病病程短（10年）或未合并糖尿病视网膜病变eGFR迅速下降尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征顽固性高血压出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）合并其他系统性疾病的症状或体征给予ACEI或ARB治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%肾脏超声发现异常根据eGFR判断肾功能受损的严重程度ACR分级A1A2A3正常-轻度升高中度升高中度升高30mg/g3mg/mmol30-300mg/g3-30mg/mmol300mg/g30mg/mmolG1正常或升高≥90G2轻度降低60-89G3a轻中度降低45-59G3b中重度降低30-44G4重度降低15-29G5肾衰竭15GFR分级(mL/min/1.73m2)KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.用GFR和白蛋白尿的分级来预测CKD预后转归:KDIGO2012注：绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风险；红色表示极高风险慢性肾脏病分期第二部分糖尿病肾脏病的病理DKD的病理肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性2010年肾脏病理学会糖尿病肾病肾小球病理分级标准分级描述标准I单纯肾小球基底膜增厚光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提示肾小球基底膜增厚；病理改变未达II、III或IV级IIa轻度系膜基质增宽＞25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级IIb重度系膜基质增宽＞25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级III结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson病变）一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson病变)；病理改变未达IV级IV晚期糖尿病肾小球硬化总肾小球硬化＞50%，同时存在I~III级病理改变JAmSocNephrol2010;21:556-63DKD的病理第三部分糖尿病肾脏病的防治DKD的防治010302预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），减少或延缓ESRD的发生针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命DKD的防治12345DKD的治疗一般治疗控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱其他防治措施0102医学营养治疗蛋白质摄入：对于非透析DKD患者，蛋白质摄入大约应为0.8g·kg-1·d-1钠、钾摄入：推荐DKD患者限制盐的摄入少于6g/d，但不应低于3g/d生活方式运动、戒烟、减轻体重一般治疗控制血糖血糖控制目标选药原则血糖控制应遵循个体化原则血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%eGFR60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者HbA1c≤8%对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合适水平，可优选SGLT2抑制剂，如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1受体激动剂在降糖药的选择中需选用有利于控制并发症或不加重并发症的抗高血糖药物抗高血糖药物的选择控制血压血压控制目标对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80mmHg以下，但舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg降压药物选择对糖尿病伴高血压且UACR300mg/g或eGFR60ml·min-1·1.73m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗对伴高血压且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗对不伴高血压但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展双倍剂量的ACEI/ARB类药物治疗可能获益更多不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防不推荐联合使用ACEI和ARB类药物使用ACEI/ARB注意事项治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者用药2个月内血清肌酐升高幅度30%常提示肾缺血，应停用该类药物；如出现高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗控制血压降压药物的选择纠正脂质代谢紊乱CKD是CVD的独立危险因素，而CVD又可增加CKD患者死亡风险，血脂是CVD的可控危险因素，良好的血脂管理可改善DKD患者预后进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR60ml·min-1·1.73m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8mmol/L，其他患者应小于2.6mmol/L首选他汀类药物当DKD患者处于CKD1~3期，他汀类药物的使用无需减量；处于CKD4~5期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用不推荐未使用他汀的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合应用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素-9抑制剂等贝特类药物会增加DKD患者肌炎、横纹肌溶解或肝脏损害风险，同时不改善心血管事件结局，仅推荐于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯5.7mmol/L）血脂控制目标降脂药物调脂药的选择其他防治措施12对于eGFR30ml·min-1·1.73m-2的患者，尽量避免使用非甾体抗炎药在eGFR60ml·min-1·1.73m-2的患者使用NSAID时需减量使用RAS系统阻断剂的患者也应谨慎联用NSAID慎用或避免使用具有肾毒性的药物急性肾损伤DKD患者短期内血清肌酐快速增加、eGFR明显下降应警惕急性肾损伤NSAID可引起急性肾损伤影响肾血流动力学的药物可能诱发急性肾损伤其他导致急性肾损伤的原因包括感染、尿路梗阻、使用某些抗菌药物、放射造影剂等DKD是造影剂肾病的高危人群。此外，女性、低血压、心力衰竭、高龄（75岁）、贫血等亦是造影剂肾病的高危因素在造影前，使用足量生理盐水对造影剂肾病高危患者进行静脉水化尽量使用低渗非离子型造影剂，并注意监测肾功能变化研究显示，幽门螺杆菌与糖尿病患者白蛋白尿及DKD发生密切相关。台湾一项回顾性研究显示，流感疫苗可以降低DKD风险34造影剂肾病预防感染CKD并发症的监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等CKD3期患者每6~12个月，4期患者每3~5个月，5期患者每1~3个月使用ACEI、ARB及利尿剂的患者，血钾的监测尤为重要DKD的监测及转诊•监测•出现下述情况的糖尿病患者应咨询肾脏专科：DKD进展至CKD4~5期，考虑肾脏替代治疗出现CKD3~5期相关的代谢紊乱，如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等临床考虑NDKD，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等感谢聆听