药物流产知情同意书1

古城中心卫生院曹家庄分院药物流产知情同意书姓名年龄病床号病历号孕：产：诊断：病情：拟行治疗：您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：1、药物过敏或其他不良反应；2、药流不全，必要时需要刮宫；3、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；4、药物流产失败；5、盆腔感染；6、贫血；7、月经不调；8、继发不孕；9、其他不可预料情况；患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，同意治疗，签字生效。我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。是否同意：患者签字：患者家属签字：与患者关系：签字时间：年月日时医师签字：签字时间：年月日