中国卒中中心建设指南

499中国卒中杂志2015年6月第10卷第6期中国卒中中心建设指南【关键词】脑血管病；卒中中心；指南；建设标准【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2015.06.009国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心课题支持十二五国家科技支撑计划“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”（2011BAI08B02）国家神经系统疾病临床研究中心脑肿瘤和脑血管病临床诊疗关键技术的研发、应用和推广（2013BAI09B03）通信作者单位国家卫生与计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心，首都医科大学附属北京天坛医院通信作者王拥军[e-mail]截至2010年，我国卒中的年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一。每年因卒中死亡人数达170万，高居全国居民死因首位[1-2]。卒中正以其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的费用对我国造成巨大的社会、经济负担，是严重影响国计民生的重要公共卫生问题。由于我国卒中流行分布区域广泛，医疗体系复杂多样，卒中服务水平参差不齐，亟待进行规范化防治、全面化建设。为了规范卒中救治医疗机构的准入标准，改进医疗服务质量，合理分配医疗资源，降低医疗成本，国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心卒中领域专家委员会就上述问题展开讨论。基于循证医学基础和国内医疗环境现状，委员会专家组初步形成了中国卒中中心建设的指南。该指南将推动国内医疗机构申请卒中中心认证，为卫生行政部门的医疗资源配置和质量监管提供依据，为卒中患者提供合理、优化的治疗，提升我国的卒中医疗服务体系建设。1中国卒中中心管理要求1.1中国卒中中心资质认证专家组确立了中国卒中中心的两个等级：①卒中中心（primarystrokecenter，PSC）；②综合卒中中心（comprehensivestrokecenter，CSC）。PSC能够为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治，并达到卒中中心认证的初级标准。具备更多人员、设备及技术资源的中心在行使PSC功能的同时，可申请CSC的资质认证。PSC和CSC可申请加盟中国卒中中心建设联盟（ChinaStrokeCenterUnion，CSCU）。1.2目标人群所有类型的急性卒中患者都应当进入卒中中心进行诊治。对于大面积缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊检查和治疗而PSC无法完成的卒中及需要多学科救治的卒中，推荐直接进入或转入CSC接受救治。目标人群不受年龄和性别的限制。卒中单元治疗的益处随发病至治疗时间的延长而下降。所有急性卒中患者（包括就诊延迟的患者）均应获得及时的诊断、急性期治疗、康复、二级预防及并发症预防等规范的干预措施。可疑卒中患者在卒中中心的卒中单元治疗过程中排除卒中诊断后，应移出卒中单元。2卒中中心建设标准2.1功能PSC提供[3]：①维持生命体征；②满足基本监护条件；③提供早期诊断检查；④有卒中针对性的治疗干预措施，特别是静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）溶栓治疗；⑤实施一般的诊断和治疗性干预；⑥规范的二级预防；⑦早期康复治疗。2.2中心配备2.2.1基础设施必备设施：①急诊室（与院前急救系统紧密合作，按相应流程进行有效接诊、分诊和转诊）；②可提供血常规、生化、凝血谱·指南与共识·500ChinJStroke,Jun2015,Vol10,No.6等常规检查的实验室（24h/7d）；③计算机断层扫描（computedtomography，CT）（推荐≥64排）（24h/7d）；④卒中单元；⑤卒中预防门诊。可选设施：①神经重症监护室（neurologicalintensivecareunit，NICU）；②头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查设备；③数字减影血管成像（digitalsubtractionangiography，DSA）；④神经外科支持；⑤多学科间网络合作。2.2.2PSC成员必备人员：①中心主任；②急诊科医师；③24h/7d值班的卒中小组；④神经内科专科医师，需经过脑血管病诊疗技术专业化培训；⑤神经放射诊断医师；⑥放射科技师；⑦检验科医师；⑧经过卒中专业培训的护理人员；⑨康复师（包括吞咽障碍管理师）；⑩经颅多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）医师；颈动脉超声医师；超声心动图医师。可选人员：①有急性卒中救治经验的神经外科医师；②内科医师；③医疗质量评价和改进专员；④社会志愿者。2.2.3诊断技术必备技术：①头颅CT平扫（24h/7d），拟静脉溶栓患者，能够在到院后25min内开始检查；②卒中患者优先的CT扫描；③实验室检查（24h/7d，包括血常规、血生化及凝血谱），拟静脉溶栓患者，实验室检查能够在到院后45min内显示结果；④心电图（electrocardiogram，ECG）（24h/7d）；⑤经胸超声心动图；⑥颈动脉超声；⑦胸部X线（24h/7d）；⑧TCD。可选技术：①经食管超声心动图；②CT血管造影（CTangiography，CTA）和CT脑灌注成像（CTperfusion，CTP）；③头颅MRI扫描，包括T1、T2、弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）和磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）和磁共振梯度回波（gradientrecalledecho，GRE）T2*成像、磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）、磁共振成像液体衰减反转恢复序列（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）、灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）、磁共振静脉造影（magneticresonancevenography，MRV）及增强扫描。2.2.4治疗技术卒中急性期治疗：①rt-PA静脉溶栓：所有患者必须在急诊就诊时根据目前指南评估是否适合静脉溶栓治疗[4-6]。对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓的目标时间应当60min（其中到达急诊至开始CT检查的时间≤25min）[7]。②预防卒中并发症，包括跌倒风险评估、吸入性肺炎、深静脉血栓、压疮、骨折、应激性溃疡和消化道出血等。③能通过与CSC的合作网络使患者获得及时的血管内治疗（24h/7d）。④能通过与CSC的合作网络使患者获得及时地去骨瓣减压术或血肿清除术（24h/7d）。⑤能通过与CSC的合作网络使患者获得动脉瘤夹闭术或介入治疗（24h/7d）。护理技术：①根据指南正确安置和摆放患者体位，评估受压区域压疮风险和跌倒风险，用日程生活能力量表（activitiesofdailyliving，ADL）监测神经功能，评价液体平衡，监测体温及评价吞咽困难；②让患者亲属以及照顾者参与培训和家庭护理，并提供有关卒中症状、检查和治疗、康复、卒中后服务等信息；③每周集中一次针对患者和（或）家属的卒中预防、诊断、治疗和康复等健康教育。二级预防：①为患者提供戒烟咨询及脑血管病的健康教育；②出院时使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物（如未使用需在病历中记录原因及相应措施）；③出院时伴有心房颤动的缺血性卒中患者口服抗凝剂（华法林或新型抗凝药）的治疗（如未使用需在病历中记录原因及相应措施）；④住院时/出院时血压、血501中国卒中杂志2015年6月第10卷第6期糖、血脂、同型半胱氨酸等危险因素的治疗措施。康复治疗：康复治疗内容需根据患者情况量身定制[8-10]，标准如下：①在病情稳定和卒中严重程度允许的情况下，尽早实现早期活动和康复治疗；②早期活动和运动治疗至少1次/天，如资源允许，可为2次/天；③至少每周一次多学科联合查房评估；④设立治疗目标；⑤日常活动评价；⑥吞咽功能障碍筛查和处理；⑦语言治疗；⑧神经心理学和认知评估；⑨出院时康复指导及计划；⑩对患者及其照顾者全程提供康复及预后的信息。2.2.5监测和随访技术①床旁24h生命体征监测（根据病情需要，给予心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温等监护）；②神经功能评分，推荐美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS），需要在入院、出院时完成评估；③依据国家卒中二级预防指南，制订出院及随访计划。2.2.6教学科研①医院卒中诊疗相关专业的医务人员应每年参加与脑血管病相关的各级医学继续教育项目，完成规定的学分要求；②加入CSCU的数据库登记系统，并由PSC质量改进专员负责定期上传及核对数据的工作。2.3资质和质量管理指标PSC资质认证需要独立的机构进行认证，不推荐自我认证，具体认证指标如下。2.3.1PSC医院资质医院经评审至少获得二级及以上医院等级资格，并在有效期内，设置神经内科专业组或科室5年以上，开设床位20张以上。2.3.2PSC人员资质（1）卒中中心主任：①神经内科或神经外科主任医师或副主任医师，必须经综合卒中中心培训6个月以上，并完成血管神经病学培训或血管神经外科培训，或者具有同等经历者；②必须每年参加一次全国性的脑血管病相关医学继续教育项目，不限定地点；③每年诊断和治疗的脑血管疾病患者≥100例。（2）急诊医师：所有急诊医师必须至少接受过一次卒中中心的卒中急救培训，而且①每年应与院前急救系统人员至少会晤2次，评审急性卒中救治情况；②每年参加≥2次有关急诊医疗服务的继续教育。（3）神经内科专科医师：①建议≥1名神经内科专科医师为脑血管病专家；②建议≥3名为经过综合卒中中心培训并获得认证的医师。（4）卒中小组成员资质：①由受过卒中专业培训的主治（或以上）医师组成；至少获得连续1年的卒中诊疗培训；②独立工作前，必须在中心内接受实践培训；③接到急诊电话后，15min内对疑似卒中患者进行评估。（5）神经放射诊断医师资质：①经过培训，能够进行急诊神经影像诊断；②能够在开始急诊头颅CT检查后20min内出具影像初步报告。（6）放射科技师资质：①至少配备1名以上经过培训且有上岗证的CT/MRI技师；②围检查期的死亡率＜1%，严重并发症≤2%。（7）护理资质：①卒中单元必须有专门针对卒中患者的特殊护理，卒中专科护士需要接受特定的正式卒中医学培训至少3个月；②卒中专科护士应接受PSC培训（卒中相关专题讲座）≥3次/年；③卒中专科护士应每年参加脑血管病相关的继续教育活动≥20学时。（8）康复师资质：①经过理疗康复部门认证的医师或经过培训的其他医务人员（如富有卒中康复治疗经验的神经科医师）；②持有政府颁发的上岗证，有≥1年的卒中患者治疗经验；③理疗用药、康复治疗、物理治疗、作业治疗、语言治疗必要时可在患者入院后72h内完成。（9）超声医师资质：具有超声科从业人员工作资质并能够熟练按照卒中患者病因筛查的需要完成相关颈部、颅内及心脏的超声检查。2.3.3PSC卒中管理质量证明需在认证前提502ChinJStroke,Jun2015,Vol10,No.6供医疗书面记录（为申请资质前6个月），内容如下：①申请资质前6个月本中心内卒中患者诊疗的医疗服务质量数据库；②每周一次的多学科会议，讨论并书面记录每个卒中患者的具体情况；③为护士及非医疗员工提供卒中相关的课程培训的记录；④必须平均每年接收至少400例卒中及短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）患者至急性卒中单元，且每年至少有20例患者在发病4.5h内行静脉溶栓治疗；⑤具有明确成文的急性卒中标准化救治流程、操作手册（针对性的紧急救治路径，包括稳定生命体征、首诊检查、用药）和静脉rt-PA溶栓方案（包含用rt-PA治疗急性卒中、预防和处理rt-PA相关并发症的关键流程与措施，及对流程的持续质量改进方案）等书面文件；⑥依据国家卒中急性期诊疗和二级预防指南，建立标准卒中管理的书面流程，包括院前处理、急诊管理、急性