流脑

流行性脑脊髓膜炎山东大学附属传染病医院安勇一.定义流脑（epidemiccerebrospinalmeningitis）：由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎临床表现流行病学突起高热散发或流行剧烈头痛，频繁呕吐全球性分布皮肤黏膜瘀点瘀斑冬春季高峰脑膜刺激征儿童易患脑脊液化脓性改变二.病原学脑膜炎奈瑟菌Neisseriameningitidis（脑膜炎球菌meningococcus）——奈瑟菌属G-双球菌，肾形或卵圆形，成对排列内毒素——致病重要因素仅存于人体——唯一天然宿主细胞内寄生大多在中性粒细胞内巧克力色血琼脂培养基培养二.病原学抗原成分荚膜多糖：群特异性抗原—13个群A群（大流行，我国主要流行株）B，C群（散发和小流行）脂寡糖抗原（LOS）：细菌的主要致病因子外膜蛋白型特异性抗原：刺激机体产生杀菌抗体菌毛抗原：与致病性有关二.病原学体外生存力弱对干燥、冷、热、紫外线、一般消毒剂敏感温度低于30℃或高于50℃易死亡产生自溶酶——体外自溶死亡抵抗力三.流行病学带菌者流行期间—50%，A群为主（90%）非流行期间—5%~10%，B群（70%）和C群为主病人潜伏期末急性期一般不超过发病后10日传染源三.流行病学传播途径主要经呼吸道飞沫直接传播间接传播机会少2岁以下婴幼儿—密切接触有重要意义人群易感性普遍易感患病率高—6M~2Y发病人群向高年龄组移动三.流行病学地区性温带地区可出现地方性流行周期性3-5年小流行7-10年大流行季节性11m~5m多发(3~4m高峰)年龄分布：5岁以下尤其是6m~2岁发病率最高感染类型60%~70%带菌状态25%~30%出血点型5%~7%上呼吸道感染型1%典型流脑流行特征四.发病机制与病理改变发病条件毒力人体的免疫力消灭发病带菌者菌血症四.发病机制与病理改变发病过程细菌呼吸道繁殖入血细菌血管内皮细胞短暂菌血症败血症内毒素DIC血脑屏障脑脊髓膜四.发病机制与病理改变侵袭血管内皮细胞局部出血坏死瘀点瘀斑细胞浸润栓塞内小血管痉挛微循环障碍有效循环血量感染性休克毒+小血管内皮细胞损伤激活内外源凝血系统DICPLT凝集破坏素凝血物质消耗脑脊髓膜血管内皮细胞通透性颅压化脓性炎症充血、水肿、渗出、坏死四.发病机制与病理解剖败血症期血管内皮细胞损害、炎症、坏死和血栓形成血管周围出血脑膜炎期—软脑膜、蛛网膜、脑脊髓膜早期：充血、浆液性渗出、小出血点—颅内压增高后期：大量纤维蛋白、中性粒细胞浸润、血浆外渗—脑脊液化脓性改变脑神经损害暴发型脑膜脑炎—主要为脑实质病变，脑组织充血、出血、水肿、坏死—高热、惊厥、昏迷微循环障碍颅内压增高甚至脑疝病理解剖五.临床表现潜伏期：1~10d(2~3d)临床分型：普通型*暴发型*轻型慢性败血症型（一）普通型前驱期败血症期脑膜炎期1.前驱期（上呼吸道感染期）传染性最强持续1~2d低热，咽痛，咳嗽等上呼吸道感染症状表现不特异多数人无此期表现可检出细菌2.败血症期持续1-2日感染中毒症状:突发寒战、高热伴头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲不振及神志淡漠等婴幼儿哭闹不安、惊厥皮肤黏膜可见瘀点或瘀斑（最重要的体征）约85%病人部位：全身皮肤、黏膜大小：不等，直径0.1-2cm发展：初鲜红色，后为紫红色重者迅速扩大，中央区呈紫黑色坏死或形成大疱检查：瘀点涂片检菌阳性血培养阳性CSF可能正常2.败血症期出血点型感染：多见于15岁以下儿童，表现为皮肤出血点涂片检菌阳性2周后特异性抗体阳性血培养阳性10%病人发病后2日可见口唇疱疹病人女，50岁。因发热24小时，淤斑7小时，抽搐1次入院。入院当天左臂皮肤表现。病人早期以微循环障碍为主，淤斑迅速增多。入院当天19：44时，右下肢。入院当天23：14时，左下肢。入院第2天09：44时，左下肢。入院第3天12：36时，右掌背。流行性出血热出血点3.脑膜炎期持续2-5日此期多与败血症期同时出现症状：颅内压升高表现持续高热、剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安重者出现意识障碍和抽搐体征：脑膜刺激征阳性颈强直、克氏征（+）、布氏征（+）检查：CSF呈化脓性改变细菌培养阳性颈部强直克尼格(Kerning)征体检：仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，一手按握膝关节上方，另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展阴性：正常人大腿与小腿可成角大于135°阳性：伸展小腿与大腿夹角小于135°或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有疼痛布鲁斯基(Brudzinski)征体检：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部阳性：如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲4.恢复期体温下降瘀点瘀斑消失,溃疡愈合症状好转神经系统检查正常多数病人1-3周内痊愈病人，男，17岁。因发热，头痛3天，神志恍惚7小时入院。CSF示细菌感染，此为入院第2天在左嘴角下出现一蔟庖疹，示预后好。2005-3-15（二）暴发型特点：起病急骤病死率高，可在24小时危及生命儿童及老年人多见分3型：败血症休克型脑膜脑炎型混合型1.休克型起病急，进展迅速，感染中毒症状重瘀点瘀斑迅速（12小时）出现、发展、融和，皮下出血、坏死循环衰竭导致休克脑膜刺激征缺如或不明显易出现DICCSF由澄清很快呈化脓性改变，瘀点瘀斑涂片及血培养检菌阳性循环衰竭为主要特征2.脑膜脑炎型高热，瘀点瘀斑脑实质损害表现剧烈头痛，惊厥，意识障碍，昏迷脑水肿表现：BP升高心率减慢锥束征（+）瞳孔忽大忽小或一大一小眼底检查可见视神经乳头水肿脑疝：呼吸衰竭死亡多数枕骨大孔疝少数天幕裂孔疝脑实质严重损害为特征脑疝表现枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，压迫延髓昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘也不整齐，光反应迟钝双侧肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直。呼吸不规则，或快慢深浅不匀，或暂停，成为抽泣样，或点头样呼吸，或为潮式呼吸，此类呼吸常提示呼吸有突然停止的可能天幕裂孔疝：压迫间脑及动眼神经上述颅内压增高症常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭。3.混合型兼有休克型与脑膜脑炎型病情危重病死率高（三）轻型上呼吸道症状皮肤可有细小出血点脑膜刺激征脑脊液正常咽拭子培养可阳性多见于流行后期（四）慢性败血症型多见于成年人特征：间歇发热、皮疹、关节痛可有脾肿大需多次培养方能检菌阳性（五）C群流脑流行特征常为暴发型，可在发病24小时内死亡首发症状：高热中毒症状重上呼吸道症状皮肤瘀点瘀斑脑膜刺激征阳性（六）特殊类型婴幼儿流脑：不典型惊厥腹泻咳嗽较多见脑膜刺激征缺如前囟未闭者多数突出老年人流脑暴发型多见意识障碍明显皮肤瘀点、瘀斑发病率高症状重，病程长，并发症多WBC可能不高预后差，病死率高六.并发症继发感染：肺炎、全眼球炎、心内膜炎、心肌炎、心包炎等脑神经损害：Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ硬膜下积液脑室膜炎七.实验室检查血常规：细菌感染血象，DIC者常见血小板减少脑脊液检查：确诊重要方法CSF：外观浑浊或米汤样压力，WBC，Pro，糖，氯化物注意：休克型病人，脑脊液多无变化，应在12-24小时后复查细菌学检查涂片（瘀斑组织液，CSF沉淀）阳性率60-80%细菌培养（瘀斑组织液、血，CSF）七.实验室检查免疫学检查特异性抗原：对流免疫电泳法、乳胶凝集试验法等特异性抗体:间接血凝法，杀菌抗体试验等其它PCR检测特异性DNA片段RIA法检测CSF微球蛋白快速非特异性方法C反应蛋白动态观察CSF中乳酸浓度免疫球蛋白测定等八.诊断与鉴别诊断流行季节：冬春季临床表现：突起高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征阳性——初步诊断脑脊液检查:化脓性改变确诊病例（confirmedcase):脑膜炎奈瑟菌（+）诊断鉴别诊断其它细菌引起的化脓性脑膜炎无季节性，多散发无瘀点瘀斑多伴原发灶病原学检查鉴别诊断结核性脑膜炎TB病史或TB接触史起病慢，病程长，TB中毒症状无瘀点瘀斑CSF：毛玻璃样改变CSF涂片查抗酸杆菌鉴别诊断流行性乙型脑炎夏秋季无瘀点瘀斑脑实质损伤为主CSF外观清亮，淋巴细胞为主九.预后普通型良好暴发型病死率高婴幼儿老年人预后差十.治疗早期诊断早期、就地、及时治疗（一）普通型病原治疗：尽早、足量应用能透过血脑屏障的敏感抗生素，必要时联合用药首选青霉素G（大剂量，5~7天或至热退后4~5日）头孢菌素氯霉素磺胺一般治疗对症治疗1.一般治疗早诊断、早隔离、早治疗就地住院隔离卧床休息密切监护加强护理、预防并发症保证足够液体量热量及电解质2.病原治疗首选青霉素G作用机理：杀菌剂干扰敏感细菌细胞壁的粘肽合成不易透过血脑屏障脑膜炎时，脑脊液浓度为血液的10-30%大剂量应用：儿童20~40万u/kg.d成人20万u/kg.d静脉注射5~7天或至热退后4~5日不良反应：过敏反应青霉素脑病赫氏反应2.病原治疗头孢菌素三代特点：对脑膜炎抗菌活性较高对β内酰胺酶稳定容易透过血脑屏障抗菌谱广常用：头孢曲松、头孢噻肟头孢噻肟：成人2g儿童50mg.kgq6h疗程7天头孢曲松：成人2g儿童50-100mg.kgq12h疗程7天不良反应：皮疹、药物热、过敏反应2.病原治疗氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌敏感容易透过血脑屏障，脑脊液中浓度为血液30-50%，可用于不能用青霉素或病原不明者用量：成人2-3g·d，儿童30mg/kgq12h，疗程7天不良反应：骨髓抑制2.病原治疗磺胺药抑菌剂主要阻碍细菌合成核酸，影响其核蛋白的合成优点：脑脊液中浓度高，可达血浓度的50%-80%脑膜炎时可达血浓度的80%-90%缺点：对败血症期疗效欠佳急性期颅内压高呕吐时难以口服可在输尿管等处沉淀形成结石3.对症治疗高热可用物理降温或小剂量退热剂头痛可酌用镇痛药惊厥时及时适量应用镇静剂颅内压升高20%甘露醇脱水治疗：成人（1-2g）/kg儿童0.25g/kg，q4~6h，加压（二）败血症休克型病原治疗：青霉素、头孢菌素等抗休克：补充血容量纠正酸中毒血管活性药：654-2肾上腺皮质激素抗DIC保护重要脏器功能原则：在有效病原治疗基础上抗休克败血症休克型病原治疗尽早、足量、有效的抗菌药物青霉素20-40万U/kg头孢菌素败血症休克型扩充血容量：尽早、快速、适量原则：先盐后糖、先快后慢选用生理盐水、平衡盐液、葡萄糖液、低分子右旋糖苷液或血浆纠正酸中毒：5%碳酸氢钠200-250ml，儿童5ml/kg血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上抗休克治疗原则：迅速纠正血容量和酸中毒适时、合理应用血管活性药物血管活性药物应用654-2抗胆碱药，选择性阻断M胆碱受体，可使平滑肌松弛，解除血管痉挛，改善微循环。剂量：0.3-0.5mg/kg，重1mg/kg，10-15分钟1次不良反应:口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊心跳加快，排尿困难。血管活性药物应用多巴胺肾上腺素的前体，具有2种受体激动作用，可扩张内脏血管，增加心肌收缩力。剂量：2-6ug/kg，根据反应调整速度和浓度不良：反应少且轻，偶有恶心、呕吐、面色潮红血管活性药物应用酚妥拉明治疗：休克仍然未纠正，中心静脉压升高，或肺底出现湿罗音等淤血体征时作用机理：为α受体阻滞剂，可扩张全身小血管，改善微循环，解除肺部淤血和微动脉痉挛，降低中心静脉压，防止休克发生剂量：5-10mg/次不良反应：心动过速、直立型低血压、鼻塞、眩晕、恶心、呕吐肾上腺皮质激素原则：早期、足量、短程作用机理：减轻毒血症，稳定溶酶体，解除血管痉挛，增强心肌收缩力，抑制血小板凝聚，有利于休克纠正药物：氢化可地松：成人100-150mg/d，儿童8-10mg/kg地塞米松：成人10-20mg/d，儿童0.2-0.5mg/kg疗程：一般不超过3d抗DIC治疗及时应用肝素剂量：0.5-1mg/kg，4-6小时可重复用，多数1~2次见效不良反应：