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谢韩2016.08发热查因:做医学界的福尔摩斯病例讨论病例特点•患者郭碧兰,女,74岁,•主诉:乏力纳差3天,发热1天•现病史:患者家属代诉患者3天前出现乏力,纳差,精神欠佳,未做特殊处理,1天前起开始自觉发热,体温未测量,入院时症见:低热,四肢抖动,双下肢发力,踩棉花感,言语不清,时时汗出,纳差,夜寐欠安,二便不详,精神紧张,无咳嗽咳痰,无头晕头痛,无腹胀腹痛,起病来体重无明显变化。病例特点•既往有肺部疾患病史(具体诊断不详),反复咳嗽咳痰,发作时在家自服左氧氟沙星治疗,每次服用7-10天后症状可缓解。患者长期情绪睡眠不佳,1月前在株洲市中心医院就诊,诊断为抑郁症,予富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片口服抗抑郁,服药后逐渐出现四肢及嘴唇抖动,3天前起四肢及嘴唇抖动加重。体格检查:•体查:T37.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp160/80mmHg,表情淡漠,四肢抖动,神志清楚,精神状态欠佳,言语不清晰,对答欠切题,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈强,抵抗感,甲状腺无肿大,无压痛、震颤,呼吸运动未见异常,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双肺可闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹部稍膨隆,无压痛、反跳痛,未触及肿块,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音未见异常,4次/分,双下肢无浮肿,四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:•血常规白细胞14.10×109/L,中性粒85.51%。降钙素原正常心肌酶谱肌酸激酶2234U/L,肌酸激酶同工酶39U/L。心电图窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞。血气分析K+3.6mmol/L,PH7.37,PO296.8mmHg,PCO241.5mmHg,HCO324.4mmol/L,Be-0.3mmol/L胸部CT提示:1.考虑支气管炎:双下肺间质性肺炎,建议治疗后复查。2.双侧胸膜增厚。头部CT头部CT未见明显异常治疗08月04日17:00予哌拉西林钠他唑巴坦钠Q8h抗感染,富马酸喹硫平片+盐酸曲舍林片抗抑郁治疗。入院后体温持续上升,23:00体温39.5℃,加用盐酸左氧氟沙星Qd,予以补液,双氯芬酸钠塞肛,持续冰枕,体温未见明显下降,最高体温42℃08月05日08:30改为美罗培南Q8h抗感染,泮托拉唑护胃08月06日02:20转入ICU治疗。08月04日体温曲线08月05日体温曲线治疗08月06日02:00转入ICU,予美罗培南Q8h+替考拉宁Qd抗感染并予冬眠、补液、物理降温等治疗后体温维持在36.5--37.5℃。08月08日09:30改为头孢哌酮舒巴坦钠Q8h08月08日22:00体温上升至38.5℃,予物理降温,体温降至37.5℃。08月09日11:43转回普通病房。治疗上继续予美罗培南Q8h+替考拉宁Qd抗感染08月09日体温持续上升,最高达40℃,予以冬眠、补液、物理降温后体温未见明显下降。08月06日体温曲线感染性01非感染性02初步诊断:发热查因发热的分度发热的分度按发热的高低可分为:低热37.3—38℃;中等度热38.1—39℃;高热39.1—41℃;超高热41℃。发热的病因(一)感染性发热(infectivefever),临床多见,可以是急性、亚急性或慢急性,亦可以是全身性或局部性感染。其病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。患者除发热外,还有全身毒血症状。发热的病因(二)非感染性发热(noninfectivefever)主要下列几类原因:1.无菌性坏死物质的吸收:①机械性、物理性或化学性损害。②血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死③组织坏死与细胞破坏2.抗原-抗体反应,如风湿热。3.内分泌代谢障碍,如甲亢、重度脱水。4.皮肤散热减少,如广泛皮炎、鱼鳞病。5.体温调节中枢功能失常:高热无汗是其特点。①物理性(如中暑)②化学性(如重度安眠药中毒等)③机械性(如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等)6.功能性发热。①原发性低热②感染性低热在判断感染后低热时,必须注意与因抗体抵抗力降低导致潜在的感染病灶活跃(如结核病)或其它新的感染鉴别。③夏季热④生理性低热。思考:感染性发热?依据:WBC、CRP、PCT、ESR等炎症指标升高肺部肺部CT提示感染。颅内高热颈项强直。非感染性发热?药物?何种药物?恶性综合征AMET01恶性综合征是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经障碍为主要临床特征的一组综合征AMET02是抗精神病药物引起的最严重副反应概念病理机制骨骼肌障碍假说1多巴胺功能不足假说2交感神经系统活动过度或失功能3流行病学0.02%-3.23%男性多于女性0.828%平均20%危险因素A环境温度升高B抗帕金森药物戒断C既往有脑器质性疾病D用长效制剂、高效价药物,合并用药及不规范用药E过度兴奋、持续不眠、营养不良、拒食、脱水F既往发生过恶性综合征的患者临床表现明显的帕金森综合征(肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音和吞咽困难)自主神经功能紊乱(多汗、流涎、血压不稳、心动过速)高热和意识障碍,约40%患者高达40℃部分患者不一定出现肌张力增高尿潴留肠梗阻2次要表现1主要表现临床表现主要表现高热肌酸激酶升高肌肉强直次要表现3呼吸急促2血压不稳定1心动过速6白细胞高5多汗4意识障碍辅助检查•白细胞升高•血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高•肝功AST、ALT升高•脑电图50%异常,主要是非特异性慢波•脑脊液检查95%正常诊断标准•临床操作性诊断标准:•A发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)•B高热,体温≥38℃•C肌肉强直诊断标准D具有下述症状之中的3项或3项以上:(1)意识改变(2)心动过速(3)血压上升或降低(4)呼吸急促或缺氧(5)CPK增高或肌红蛋白尿(6)WBC增高(7)代谢性酸中毒E以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致鉴别诊断•致死性紧张症:无抗精神病药用药史•恶性高热:主要由麻醉药或肌松剂引起•热射病:一般没有出汗、肌强直•病毒性脑膜炎:病毒性脑炎有病毒感染的前驱症状、头疼、脑膜刺激征、癫痫发作、神经系统的定位体征、脑脊液及神经影像学改变。•5-HT综合征治疗原则早发现、早诊断、及时停用抗精神病药对症治疗,物理降温,肌松剂(硝苯呋海因),多巴胺受体激动剂(L-dopa,金刚烷胺或溴隐停)支持治疗,预防水电解质紊乱预防并发症的发生LOREMIPSUMDOLOR病例特点:1、服用富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片20余天。2、高热T39-42℃、一般药物退热无效,对激素无效,四肢抖动、颈强,抵抗感;尿潴留、肠梗阻、纳差。3、心肌酶升高,白细胞升高,头部CT脑脊液正常。4、肺部感染进展疑问高热反复????案例:患者男性,44岁。因精神分裂症服用氯氮平1片/次,每日3次,入院前3天因急躁、摔东西在当地医院给予氟哌啶醇10mg记住后镇静入睡,后患者持续昏迷,且出现高热,四肢强直。既往无其他特殊病史,家族无遗传性疾病史。体查:T39.8℃,P102次/分,R30次/分,BP90/50mmHg,浅昏迷,呼吸急促,大汗,颜面部及皮肤发红,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻唇沟对称,双肺呼吸音粗糙,未闻及啰音,四肢伸直性肌张力增高,腱反射亢进,肌力检查不合作,疼痛刺激双侧对称性有躲避,病理征阴性。实验室检查:血常规:白细胞16×109/L,CK1608U/L,AST28U/L,LDH210U/L,头颅磁共振未见异常,腰穿压力180mmH2O,脑脊液常规、生化正常,脑电图中度异常,慢波为主,胸片右肺感染。诊断:恶性综合症。给予停用抗精神病药物,鼻饲饮食,溴隐亭1.25TID鼻饲,吸氧,抗感染,醒脑,补液维持水电解质平衡等治疗,患者于第4天开始意识逐渐转清,体温下降,3周左右临床症状、体征消失出院,出院时复查各项实验室指标恢复正常。
本文标题:恶性综合征
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