支原体肺炎

社区获得性支原体肺炎由一例青年病例想到的姜轶飞CAP严重威胁人类健康•肺炎有时又称为“被遗忘的杀手”。据世界卫生组织估计，下呼吸道感染是世界上最常见的感染性死亡原因(在全部死因中为第三大最常见死因)，每年导致近3500万人死亡11.WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-5512.何礼贤等中国实用内科杂志,2007;23.PolverinoEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-211.4.TimothyL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.CAP：社区获得性肺炎•在美国，CAP是造成死亡的第6位疾病。每年CAP患者超过4百万人，其中需住院的患者超过1百万3•在我国，呼吸系统疾病在城市死亡顺位中居第4位，农村居第1位2•在欧洲，总体人群的CAP每年发病率约为1.6%4CAP中致病菌检出情况TorresA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2014;33(7):1065-1079.致病菌队列研究(n)研究(n)范围(%)革兰阳性菌肺炎链球菌511912.0–85.0金黄色酿脓葡萄球菌39120.8–20.0绿色链球菌111.7革兰阴性菌G-肠道杆菌3910流感嗜血杆菌45151.1–29.4绿脓假单胞菌14100.9–16.8假单胞菌属1910.2–3.2肺炎克雷伯菌550.3–5.0卡他莫拉菌2850.3–2.3粘质沙雷氏菌112.3大肠杆菌530.6–2.1非典型病原体肺炎支原体39100.7–61.3军团菌19121.7–20.1军团菌属2735.4–20.0肺炎衣原体2990.1–9.9贝纳柯克斯体960.8–3.4病毒38101.4–28.6筛选发表于2005年1月到2012年7月的3331篇文章，共33篇符合标准。包括丹麦(n=1)，法国(n=3)，德国(n=3)，希腊(n=1)，意大利(n=4)，西班牙(n=20)，英国(n=1)•肺炎链球菌是CAP主要致病菌，在19项CAP研究中，其检出率范围为12.0-85.0%•非典型病原体同样是CAP中常见致病菌–肺炎支原体在CAP中最高检出率为61.3%；军团菌在在CAP中最高检出率为20.1%；肺炎衣原体在CAP中最高检出率为9.9%•面对病人，我们知道什么是支原体肺炎吗？如何选择并解读各项实验室检查？选择何种药物，有啥注意点？疗程多长？•探讨：我们真的了解支原体肺炎吗？主要内容12341例青年支原体肺炎病例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5小结支原体肺炎概述病例•主诉：女性，27岁，因发热咳嗽6天入院。•现病史：患者6天前出现发热，最高39.6℃，干咳，咳剧时右上胸部疼痛，全身乏力，肌肉酸痛，去当地医院，抗感染（药物不详）治疗4天，症状无缓解。再来我院，诊断为“右肺感染”，予抗感染（头孢唑肟2.0gvdbid）治疗2天，无缓解，以“肺部感染”2015.5.30日收住院。查体•T:38.2℃，BP87/58mmHg，R:19次/分，P：110次/分。•神清，气平，急性病容，口唇无紫绀，气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，语音震颤无增强或减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐。辅助检查•2015.5.25外院血常规示：CRP10.96mg/L；•2015.5.28我院胸片示：右上肺少量炎症；•血常规示：CRP20.72mg/L；•05月30日呼吸道核酸检测：肺炎支原体DNA阳性；•支原体抗体1:40。主要内容1234青年支原体肺炎1例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5小结支原体肺炎概述柔膜体纲支原体目肺炎支原体，人型支原体，生殖支原体，穿透支原体，发酵支原体，梨支原体等解脲脲原体分类支原体科无胆甾原体科螺原体科支原体属脲原体属生物学性状形态0.3～0.5μm、无细胞壁高度多形性：球、杆、丝状和分枝状等一般Giemsa染色较好，染为淡黄色“荷包蛋”样菌落（“friedegg”colony）3-4h繁殖一代。在固体培养基中培养48-96h形成菌落。MP感染的概念MP感染分为以下类型•隐性感染•初次感染,近期感染•既往感染•再感染（持续感染，或称反复感染）•混合感染（二重感染）临床表现及实验室检查•潜伏期1-3周•起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病•部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状•呼吸道症状以干咳最突出，常持续4周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸痛、痰中带血；•呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见•阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见•外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者可升高自然病程自数日至2-4周不等，大多数在8-12日退热，恢复期需1-2周，X线阴影完全消失比症状更延长2-3周之久。偶可见复发。主要内容1234青年支原体肺炎1例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5影响CAP预后的风险因素支原体肺炎概述间质病变为主肺泡浸润为主胸部X线表现小叶中心性结节树芽征以及支气管管壁增厚肺不张渗出浸润影支原体肺炎的影像学诊断•临床实践中，常规胸部X射线及胸部CT通常足以提示支原体肺炎，但应考虑各种影像学表现的多态性。•需要结合其他表现综合判断病因确诊的相关技术相关技术要点血清冷凝集实验•曾经是重要方法，阳性率50%，呼吸道合胞病毒，腺病毒，肺炎克雷伯菌，巨细胞病毒也可诱导，不再做为肺炎支原体感染的诊断参考MP培养•金标准•培养条件要求苛刻，生长缓慢，一般为7-10天，作出判定需3-4周。可用于科研，对临床诊断、治疗的指导意义不大。酶联免疫试验(ELISA)检测•可分别检测IgG/IgM，对临床较为实用，因特异性、敏感性比较强，操作简便等优点，急性期恢复期滴度4倍以上增高或减低，是国际公认的方法，目前广泛应用于临床诊断。PCR技术•敏感性、特异性高，可用于早期诊断，但操作复杂，假阳性的问题（感染后支原体持续存在，携带者）限制了推广和使用，PCR实验条件要求严格，只限于实验研究。液体培养基：清亮，用颜色变化单位（CCU）表示。肺炎支原体培养结果1.培养基对照；2~5.肺炎支原体培养第2～5天12345特异性抗体应注意的问题•采血时间：最早采血时间应在起病后的7-10天，这样才能确定是否MP感染。•结果判定：抗体滴度＞1:80为阳性。MP-IgM阳性代表着近期感染。MP-IgG阳性一般代表着既往感染。•MP抗体产生的情况：MP感染后MP-IgM是机体出现较早的特异性抗体，它在7-10天产生，第3-4周达高峰，以后逐渐下降，2-4月消失。MP-IgG在MP-IgM产生之后出现，效价在1个月左右达高峰，持续时间长达6个月之久，MP-IgG抗体阳性对早期诊断意义不大，但可用于回顾性诊断及流行病学调查。主要内容1234青年支原体肺炎1例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5小结支原体肺炎概述•2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据–Louisville大学感染性疾病数据库•1996-2004年，4337例–CAPO（社区获得性肺炎组织）•2001-2006年，2878例•对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93CAP初始治疗是应覆盖非典型病原体未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率3.26.13.77.1012345678时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P0.001P0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间7.0%3.8%11.1%6.4%0%2%4%6%8%10%12%百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆盖未覆盖•肺炎支原体无细胞壁，作用于核糖体的大环内酯类、四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类•阿奇霉素在细胞内的有效药物浓度是红霉素的50-100倍，而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1/10。•添加药可能改变血pH值，影响红霉素、阿奇霉素的疗效，这些药物均在偏碱性条件下活性增强。•抗感染治疗的疗程通常需要10-14天，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右•不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征药物治疗和疗程我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重–我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%39.830.69092020406080100肺炎支原体耐药率%德国法国日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69%•356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体：–CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者–69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值≥32μg/mL)29.32.8010203063/2154/141检出率(%)CAP患者急性上呼吸道感染患者ClinInfectDis2010;51:189–194•大环内酯类耐药(红霉素)肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者初始使用抗菌药物后发热时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000•大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间抗菌药物使用时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000•大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1患者的治疗费用($)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000初始大环内酯类治疗的10例肺支感染患者多数需要换药10例初始使用大环内酯类治疗患者，9例红霉素耐药者7例72h、2例48h后体温不退，需要换药，换药后12～48h热退；1例敏感者热退S抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较•所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率抗菌药物MIC(μg/mL)突变株(A2063G)41株突变株(A2064G)4株突变株(A2063T)1株红霉素128-25625632克拉霉素64-25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.25BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000•对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能——