有机磷中毒

急性有机磷中毒的临床治疗指南版权所有中南大学湘雅医院2014-02-25急性中毒程度分级•轻：胆碱酯酶活力70%～50%，•只有毒蕈碱样症状。•中：胆碱酯酶活力50%～30%，•出现烟碱样症状。•重：胆碱酯酶活力30%，•可有肺水肿等。分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％急性中毒程度分级迟发性神经病（organophosphateinduceddelayedneuropathy,OPIDN）•迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后2—3w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w后延缓性麻痹足/腕下垂。•典型分三期：•进展期：主要为外周感觉神经病变•稳定期：感觉障碍持续3—12个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。•缓解期：中毒后6—18个月运动功能完全恢复，此期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。中间综合征（Intermediatesyndrome,IMS）•发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征•主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。•表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。有时把反跳误诊为IMS。反跳原因：1.残余毒物继续吸收;2.有机磷农药在肠道内肝肠循环,造成二次中毒高峰;3.药物在肝内氧化其毒性增加;4.阿托品用量不足。反跳的原因•⑴残毒继续吸收：特别是重度患者毒物极易残留于胃粘膜皱壁，各种原因造成的洗胃不彻底，或洗胃业液及呕吐物污染皮肤、头发等；•⑵毒物经肝脏氧化，其毒性可增加300~6000倍，其代谢产物随胆汁排出储存于胆囊，当进食或受神经反射刺激时，胆囊收缩，毒物进入肠道，从而再吸收；•⑶观察不够细微，症状缓解后停药过早或过快；•⑷应用某些不当药物，如胞二磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放；入院后救治诊断•病史：明确服毒史，或皮肤接触史，或全身有强烈的特殊气味；•典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。•判断是否有有机磷毒物中毒胆碱能危象的表现：•M-样症状：食欲减退,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,流涎,多汗,视物模糊,瞳孔缩小,呼吸道分泌物增加,支气管痉挛,呼吸困难,肺水肿，咯血性泡沫痰•N-样症状：早期肌束颤动,肌力减退,晚期肌痉挛,呼吸肌麻痹中枢神经系统症状:头痛,头晕,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,烦躁,意识模糊,语言不清,谵妄,抽搐,昏迷,呼吸中枢抑制致呼吸停止•阳性的实验室检查结果：胆碱酯酶活性测定，帮助中毒程度分级鉴别诊断•氨基甲酸酯类、拟除虫、菊酯类、有机氮类杀虫药中毒•急性灭鼠剂•百草枯中毒•镇静催眠药中毒•急性酒精中毒•工业毒物中毒•麻醉性镇痛药•气体中毒：氯气、一氧化碳鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度•①对未经院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。如，仔细询问患者或通过向家属询问病史，患者有无接触或自服农药的情况，仔细查体有无AOPP的重要临床表现（大蒜味、瞳孔缩小等）。应注意与中暑、其他农药中毒等疾病相鉴别。•②对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情有何改变、中毒程度有何改变等。鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度•③综合分析，确诊并分度后，立即进行相应的首次或重复用药。•④急性中毒程度分级：•轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70％～50％。头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗、胸闷、视力模糊、无力等。瞳孔可能缩小；•中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50％～30％。除上述中毒症状外，尚有肌束震颤、肌无力、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、神志清楚或模糊、血压可能升高；•重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30％以下。除中度中毒症状外，出现中枢神经系统症状：抽搐、神志不清、昏迷、瞳孔如针尖大小、肺水肿、全身肌束震颤、大小便失禁、•极重度中毒：重度中毒伴有呼吸衰竭。二、有机磷中毒的规范化治疗•迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻•特效解毒药的应用–早期、足量、联合、重复用药–胆碱酯酶复活剂•氯磷定–碘解磷定•双复磷–抗胆碱药•阿托品•对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用催吐•患者神志清楚且能合作时，饮温水300～500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。•适应证：清醒、毒性不大、量不多。禁忌证：抽搐昏迷者；孕妇；年老体弱；肝硬化和溃疡病近期出血、穿孔；严重心血管疾病、高血压者。及早洗胃洗胃：对于经口服中毒者，洗胃是去除胃中残留毒物的必然措施，因急性有机磷农药中毒死亡者中有20%与洗胃不彻底有关，最好在中毒后6h内，口服中毒患者，重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持。在插入气管插管后，再插胃管，可能有一定困难，这时可放松插管气囊，用喉镜暴露咽部，用长镊或组织镊，将胃管送入食道，一般均可成功。无论中毒时间长短、病情轻重，有无并发症，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转，立即洗胃。及早洗胃必要时(胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃。洗胃开始1～2小时一次，以后3～4小时一次，重者用3～5天，至引流液无味。1.时间：越早越好，过去认为服药6小时以上洗胃意义不大，但是临床实践证明，AOPP后胃肠排空及吸收能力明显下降。2.反复：特别是服药量大者，应保留胃管12~24小时，洗胃2~6次，每4小时洗胃1次，以减少毒物从胃粘膜排泄及毒物经肝肠循环又重新分泌入胃的再吸收，有文献报道服药11天后，尸检胃肠仍有明显药物气味。因此凡中毒患者，不论服药后时间长短，均应积极洗胃。彻底洗胃•“反复洗胃、持续引流的原则:•①在临床中观察到经彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到很浓的有机磷毒物的气味；•②军科院曾用狗做实验，证实存在“肠肝循环”，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道；经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收•③有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时,仍可从胃液中多次检测到毒物，最长达118小时后仍可检测到毒物，他们认为这可能与毒物残留胃黏膜有关；•④一例72小时死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的DDV味，气味充满约30m2的解剖室。张树基等亦曾遇到11天死亡病人，尸检中发现肠腔溶液中仍有DDV味。有机磷中毒的洗胃原则•原则：及早、彻底、反复洗胃、持续引流（负压吸引），与“复能剂”同时应用。•首次足量每次注入300～400ml为宜；总量约为20000～30000ml；洗胃末，可在水中加30～50g活性炭注入胃中。持续胃肠减压：洗胃后保留胃管，接胃肠减压器（对服毒量大者可保留胃管24小时）。一般轻度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好转再拔去胃管。•反复少量洗胃：每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”•（2000-5000ml/1-2h2000ml/2-4h）•停止洗胃标准：为胆碱脂酶≥50%洗胃的注意问题水温：30~38度，过凉可促进胃肠蠕动，过热则可促进毒物在胃内直接吸收。每次灌洗量：300~500ml,过少不易和胃内容物充分混合及抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，均可严重影响洗胃效果。洗胃•时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持•序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”洗胃液温度：应接近体温，30-37℃•判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断注意事项•胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑•洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。•洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂导泻•AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠20～40g，或注入20％甘露醇250ml，观察30min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500ml，未便泻者4～6h后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用0.1％～0.2％肥皂水500～1000ml高位灌肠。导泻后4~6小时不排便者也可用温盐水500ml灌肠。•彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml＋50%硫酸镁60-100ml导泻•若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便1－3次/天。注意内环境平衡•早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除•洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔2药物治疗阿托品化的时间•阿托品化应争取在2~4~6小时达到，资料表明，在2小时内达到阿托品化，病死率仅7%，而超过12小时达到阿托品化者，病死率高达23.1%，所以要求尽量在2小时内达到阿托品化。阿托品化的指标及概念•⑴口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失；•⑵心率增快在100次/分左右（重度患者可达130次/分）；•⑶瞳孔扩大不再回缩；•⑷轻度的意识障碍如小躁动；•⑸肺部罗音消失或明显减少；•⑹体温轻度上升（一般在37~37.5度）•一大（瞳孔散大）、二干（口干皮肤干燥）、三红（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音消失）判断阿托品化的指标•判断阿托品化应综合各项指标，因人而异，务必注意：•⑴不可求全，也不可单一凭一、二项指标。•⑵要区分适量和过量。⑶不是所有阿托品化指标都是恒定不变。•根据临床观察认为口干、皮肤干燥、血压、心率和体温等偏高，是相对稳定的指标。•可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标。•瞳孔扩大、颜面潮红和肺部罗音等则是可以变化的阿托品指标。判断阿托品化的指标瞳孔的大小受交感和副交感神经的支配，阿托品可以阻断副交感神经支配的瞳孔括约肌，从而使得交感神经相对兴奋，表现出瞳孔扩大，但是长时间大剂量应用阿托品后，瞳孔的大小与阿托品用量相关性就不显著了，其机制认为是交感、副交感神经协调功能紊乱的结果。另外，严重中毒本身及脑水肿均可致瞳孔扩大。在植物神经功能紊乱的情况下，面部的血管收缩功能也随之紊乱，所以面色可由红变白。在心衰的情况下，也可出现面色灰白和肺部罗音。判断阿托品化的指标•关于阿托品化的问题：阿托品化是一直作为治疗有机磷农药中毒的指标，但曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口干、皮肤干、心率在90～100次/分之间。最近国外专著对阿托品化的提法亦强调上述问题，不再强调瞳孔散大、颜面潮红，约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。抗胆硷能药物是对症治疗，是对抗乙酰胆硷危象的一种措施，达到腺体分泌受抑，心率稍快，即可说明乙酰胆硷受到一定程度的抑制，其中口干可间接说明气管分泌物的抑制，笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的终点。这样就可避免阿托品过量问题。改良后：阿托品化的可靠指征•轻度躁动•意识障碍减轻或意识一度清醒者•检查发热38度以上