淋巴漏

一淋巴漏总论从病理、生理角度分析,淋巴液漏出性疾病患者均需具备2个基本条件:①淋巴循环途径的破坏或中断。②破损部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。有人将淋巴漏按其发生原因大致归纳为3个类型:①单纯损伤型:损伤主要淋巴管干，最多见。②梗阻—损伤型:晚期癌淋巴结广泛转移病例，较多见③损伤—梗阻型:淋巴回流通道阻断完全，淋巴回流广泛受阻,导致淋巴液自末梢部漏出，最少见。其发生的具体原因主要有术者对局部解剖不熟悉，致术中组织分离，损伤过多；分离血管时，对周围伴行的淋巴管破坏过多，破坏后不作彻底的结扎；过度牵拉周围组织；恶性肿瘤原有的淋巴回流系统的破坏等也是促使淋巴漏发生的原因之一。近年来，由于电刀的广泛应用，外科医生常过于依赖其来止血，忽视了丝线结扎的传统手段，由于其热力往往不足于使淋巴管闭合，有时反而造成组织大片状烧伤，影响术后愈合，术后发生淋巴漏的可能性大增。有些外科医生认为既然血管可以用电刀闭合，那么淋巴管应该也可以。我认为由于血管之所以能很好闭合的原因主要是由于血管破坏后血液的凝血机制所起的作用，淋巴管不具有这个特性所以较难闭合。-诊断方法有根据临床表现，漏出液化验检查，造影剂辅助等-一般的预防方法有：手术操作宜按解剖结构分层进行，先纯性分离后再钳夹组织，剪断并结扎牢固，术毕仔细清创，彻底止血，认真检查，发现点状渗漏处，及时用丝线结扎牢固，组织钝性分离方向与血管走行方向一致,结扎分断的组织,少用电刀，避免过多的电灼；对术中发现大静脉周围有非恶性肿大的淋巴结或细小的白色条索状淋巴管应加以保护，以免破坏淋巴组织，引起淋巴漏和淋巴水肿，需切除的，应彻底结扎其引流淋巴管；周围可能有重要淋巴管伴行的，不要过度牵拉和分离周围组织；恶性肿瘤转移者，淋巴结广泛事例成团，肿大淋巴结推动正常的交通支，周围组织水肿明显，应该仔细进行解剖，结扎时用力适度，以不撕裂或扯断脆弱的淋巴管为宜；尽量缩短手术时间合理的加压包扎也是较为合理的避免淋巴液漏的解决办法。治疗上基本原则有充分引流，局部加压，应用阿托品，微波照射，局部放疗，手术结扎等。对于充分引流和加压包扎的机理本人倾向于认为可能因局部压力大于淋巴液压力，阻止外漏，细胞之间紧密接触，从而加速创面愈合，淋巴管再生，同时，远端的组织淋巴管也会因组织液的回流受阻而加快代偿性增生过程，防止过多的液体积聚也可以预防感染，促进切口愈合，加压包扎以不应影响局部血运和功能为宜。阿托品治疗的机理可能有：淋巴管的支配神经纤维主要来自植物神经，属副交感神经节节后纤维（胆碱能神经），其末梢颁布在管壁上，以调节淋巴管的收缩或扩张，并间接调节淋巴液的生成。阿托品为阻断M－胆碱能受体的药物，能抑制淋巴液的生成，临床观察到阿托品用量不超过3mg时，除稍有口干外，其它不良反应极少，比较安全可靠，其机理尚需进一步研究。微波治疗照射切口区可使局部温度升高，促进淋巴回流与淋巴管再生，辅以活血化瘀药物也有一定疗效。放疗可能机理为使创面破损，淋巴管纤维化与管腔闭塞。外周淋巴漏外周的淋巴漏诊断方法:对术后早期伤口出现不能解释的溢液或包块,经远端引流区皮下注射亚甲蓝后,溢液或包块内液体呈蓝色,可以确诊并能定位。用荧光微淋巴管显影法可准确确定淋巴漏部位。如果临床支持，不宜行显色或显影检查，如果细菌培养阴性可行诊断性治疗。一般治疗方法如上。手术方法有结扎淋巴管、淋巴管吻合术、淋巴结静脉吻合术充分。有人主张引流负压要比较大，引流管要保持扁状，大约维持在60－100mm水柱之间，并注意保持引流管的通畅，一旦发现引流管阻塞，扭曲应立刻纠正，引流管放置时间惟以引流量而定，一定压力的负压吸引可以促使淋巴管闭塞，是预防和治疗淋巴液漏的有效方法。颈部甲状腺癌手术可能损伤胸导管，术毕应仔细清创，彻底止血，认真检查，发现点状渗漏处，及时用丝线结扎牢固，若有可疑处，可在手术显微镜下观察并同时协助增加腹压，帮助诊断。负压管内有较多的米汤样淡黄色液体吸出（约150－300/d）送检乳糜试验阳性，细菌培养阴性，切口周围伴不同程度红肿者，则可诊断为胸导管淋巴漏，采取以下措施1：保持低脂饮食，2对漏出淋巴液量多者继续保持负压引流，并给阿托品0.5mg肌注，3次/天。3：对量少者或经上述处理后量变少者（少于100ml/d）,拨去引流管后，创口撑开1－2针将淋巴液放出，然后用碘仿纱布条填塞，或放入橡皮条引流，再将纱团分别压在锁骨上窝，用5－8cm宽的胶布，由背部斜向健侧胸前加压固定，压力以不影响患者呼吸为适度，3天后更换敷料时观察创口情况，必要时再继续压迫2－3天。经过上述方法处理，病人切口一般可愈合。腹内淋巴漏腹内淋巴漏主要发生于腹腔内恶性肿瘤行手术治疗时行腹主动脉周围淋巴结清除术时,压力高、流量大的主要淋巴管、干遭到损坏所致。解剖学角度分析:腹膜后淋巴管的分布在腹主动脉周围,腹后壁约有30～50个腰淋巴结,多分布与腹主动脉与下腔静脉周围,形成纵向走向链状淋巴结群,汇集腹后壁,腹腔成对脏器的淋巴管及髂总淋巴结的输出淋巴管并汇流成左、右腰干,左、腰干常起始于肾血管下缘的腹主动脉左、右后方,肠干是由隶属腹主动脉前淋巴结的腹腔淋巴结与肠系膜上淋巴结的输出淋巴管汇合形成。常于肾血管水平稍上方注入腰干,成人肠干多不典型。乳糜池常由左、右腰干汇合而成,形成复杂多样,平均长度22.5mm,平均宽度6.7mm,位于脊柱右前方,腹主动脉右后方,高度处于肾动脉与腹腔动脉起始水平之间,前面由膈肌右脚内侧缘覆盖。而且在腰干、肠干汇合形成乳糜池前,淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结间反复形成环状迂回通路。这是腹主动脉周围淋巴结清扫术易致淋巴漏发生的解剖学原因。与消化系统有关的肿瘤术后淋巴漏典型的临床表现为:术后恢复饮食前可呈正常临床经过，恢复饮食后引流量猛增，引流量在300ml以上，若损伤部位发生在肠干引流区或引流肠干的主要淋巴管，常出现引流液性状的改变，即进食脂肪餐后，漏出液呈浊乳白色（乳糜液）。进脂肪餐者出现乳糜腹水,腹胀，腹部不适或腹痛等,血液检查白蛋白可低于正常,淋巴细胞明显减少;实验室检查腹腔液中总脂质高于血清总脂质或腹水涂片苏丹III染色发现多量脂肪微球;禁食后引流量即减少，性质恢复为正常,要高度怀疑淋巴漏，可口服美蓝排除肠瘘、吻合口瘘,查淀粉酶排除胰瘘,术后胰腺炎等。-治疗上尚无定论。术后创面渗出少量淋巴液腹膜可以吸收，无需特殊处理，如有淋巴引流主干损伤，则可产生切口淋巴液漏，导致创面继发感染，影响伤口愈合。一般根据腹腔淋巴漏出的量进行分类指导治疗,日本望月等主张,对漏出量小于500ml/d的病例,常不必特殊处理,继续持续引流负压引流在腹腔引流内负压不宜过大，因负压增加并不能使术口组织闭合，反使淋巴液持续漏出。当漏出量大于500ml/d应停止口饮食,采用完全肠道外营养(TPN)治疗,并注意蛋白质,新鲜血浆补充。对于引流量在1500ml以上者,应用TPN基础上,如果引流量仍持续较高水平(1000ml/d)1周以上,可考虑手术治疗,手术缝扎处理腹主动脉周围的可疑漏出部位创面。如有条件，可用造影来帮助定位。有人报道经对引流量较大的用腹带加压治疗，局部放疗也有一定的效果。总之,腹主动脉周围淋巴结清扫术后淋巴漏手术适应症宜根据每日漏出量、持续时间、有无减少倾向及患者的全身状态综合确定。预防:根据淋巴漏可能出现的原因,手术中应了解解剖部位可能存在的淋巴管,在行腹主动脉周围清扫时,清扫第7、8、9、10、11、14、16组淋巴结时应细致操作,不宜用电刀,应尽量结扎。腹主动脉周围周围淋巴结清除术时，左肾静脉上下缘及腹主动脉再两侧更是重点防范区域。由于贲门部与胸导管毗领,淋巴循环丰富且常存在变异通路,故清除贲门周围淋巴结或切除食管、迷走神经干时,应注意预防淋巴管、干的损伤,术中细致观察与妥善处理能够防止和减少淋巴漏的发生。对于晚期胃癌，晚期胃恶性淋巴瘤及胃癌合并肝硬人等淋巴漏易发生病例，更需注意预防。清除No16,14,8p淋巴结，贲门后组织或结肠癌清扫肠系膜后组织时，可能将腹主动脉和下腔静脉周围的腰干或乳糜池损伤。术中清除这些部位时，对所有软组织或条索样组织均应结扎。当癌肿侵犯周围组织时，分离中应一一结扎，不要盲目作钝性分离，清扫腹膜后淋巴结结束时，用干纱布反复擦拭手术野，尤其要注意腹主动脉和下腔静脉周围有无淋巴液或乳糜液渗漏