浅谈糖尿病周围神经病变的诊断和治疗

番禺何贤纪念医院番禺区妇幼保健院黄杏端浅谈糖尿病周围神经病变的诊断和治疗概述糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见并发症之一。自18世纪末英国人首次对糖尿病并发坐骨神经痛作了详细描述之后，糖尿病导致的神经病变受到了极大关注。概述糖尿病性神经病变具有较高的发病率，常与糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变并存，称之为“三联病症”。其主要表现为周围神经病变、植物神经病变、及中枢神经病变.糖尿病周围神经病变分类1、对称性A.远端，主要是感觉性多发性神经病（如双足疼痛、感觉异常或过敏）a.以大纤维受累为主b.混合型c.以小纤维受累为主B.自主神经病变(直立性低血压、腹泻、便秘、月经失调、阳萎、汗液分泌失调）C.慢性进展性、以运动受损为主的神经病2、非对称性A.急性或亚急性近端为主的运动神经病B.单颅神经病：一侧或双侧展神经、动眼神经麻痹等C.躯体神经病：腰骶神经丛、股神经、尺神经等D.肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等（引自汤晓芙和卢祖能，1996）糖尿病周围神经病变分类病理学分类:1大纤维型:主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生。2小纤维型：轴突病变为主，可伴有继发性脱髓鞘。两者混合受损也较常见。糖尿病周围神经病变分类国外报道：糖尿病神经病变的发病率16.3%-66%1992年英国Walters报道1077例DM中占16.3%1993年英国Young报道6487例DM中占28.5%1993年美国Rochester地区6万人口检出糖尿病870例，随机选择380例中，1型DM中占66%，2型DM中占59%1993年德国Ziegler报道，1型DM中占17.1%，2型DM中占34.8%1993年意大利Veglio报道766例1型DM中占28.5%发病率和流行病学国内：•1937年王叔咸报告307例中占4.6%•1959年华山医院报告922例中占6%•1980年上海十万人口调查，新发现糖尿病患者有神经病变占90%，其中周围神经病变占85%，植物神经病变占56%。发病率和流行病学发病率和流行病学135例神经病变患者中:周围神经病变占94.1%植物神经病变占62.2%脑部病变占4.4%脊髓病变占1.5%发病率和流行病学•与病程相关：病程长者，发病率高832例糖尿病诊断糖尿病时，神经病变占22%10年后，神经病变占48%1028例2型糖尿病，病程20年，神经病变占72%•与疾病控制情况有关：控制不佳者，发生率高。糖尿病神经病变的自然病程1缓慢进展型•多见于2型糖尿病•神经受损的程度与病程正相关•与症状严重程度不相关•代谢紊乱纠正后DN可自行部分或完全缓解与恢复糖尿病神经病变的自然病程2急剧进展型：•多见于1型糖尿病•常在诊断后2～3年内神经功能迅速恶化•与高血糖及代谢紊乱有关病理改变1.血管病理改变：中小动脉管壁增厚，管腔变窄，血栓形成2.基底膜增厚：为糖尿病特征性病理改变，广泛见于血管、神经和肌肉组织3.有髓纤维改变：结节性脱髓鞘，远端轴索变性4.无髓纤维和雪旺氏细胞改变：雪旺氏细胞增生，基底膜增厚,轴索变性、脱失、空化5.肌肉病理改变:肌纤维呈神经原性萎缩电镜：肌膜和血管基底膜明显增厚1、血管性缺血缺氧学说2、代谢障碍学说3、血管活性因子合成异常4、肉毒碱代谢异常5、神经生长因子（NGF）发病机理大血管动脉粥样硬化与微血管基底膜增厚，血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性发病机理1、血管性缺血缺氧学说(1)渗透压和山梨醇通路学说高血糖山梨醇旁路代谢增强GLU通过山梨醇通路分流山梨醇在雪旺氏细胞的聚集细胞内滲透压升高细胞和轴索变性.发病机理2、代谢障碍学说(2)肌醇减少学说肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分,也是组成神经髓鞘组织成分。糖尿病神经组织内肌醇含量减少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低,功能失常而造成轴索髓鞘结构损伤.发病机理2、代谢障碍学说（3）非酶促组织蛋白糖基化学说高血糖使神经组织内蛋白质发生非酶促糖基化，使神经细胞结构和功能受到损害。发病机理2、代谢障碍学说（1）氮氧化物（NO）NO有扩张血管功能。高血糖时醛糖还原酶活性↑，抑制氮氧化物合成酶，NO合成↓，血管舒张↓，神经缺血。发病机理3.血管活性因子合成异常（2）前列腺素（PG）前列环素（PGI2）功能：抑制血小板及其他血细胞凝聚。血栓素（TXA2）功能：促使血小板聚集、血管收缩。糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前列环素减少，血小板合成血栓素增加，微血管收缩，血小板凝聚，神经组织缺血。发病机理3.血管活性因子合成异常临床表现取决于两种病理改变不同形式和不同程度的结合。T2DM以大纤维型多见，出现的症状包括远端感觉异常和周围性力弱。T1DM以小纤维型多见，以自主神经障碍和疼痛为主要表现，也称为“痛性或自主性糖尿病神经病”。临床表现自觉症状轻重不一，呈由远至近的向心性发展过程，早期可无明显症状，但肌电图可显示周围神经传导速度减慢。早期表现（一）任何周围神经均可累及，最常见：1感觉神经受累：感觉障碍：针刺、刀割、触电样疼痛，痛觉过敏感觉异常：手套袜套样麻木、感觉减退（痛、温觉减退）自发性疼痛：气温的改变、湿度的高低、衣服的厚薄都可引起。常于夜间比白天严重。2运动神经受累：不同程度的肌力减退。晚期上述症状加重，营养不良性肌萎缩，手足指（趾）间肌肉萎缩感觉性共济失调，步态不稳如鸭步，踏棉花样感觉体征：（1）跟腱反射、膝反射消失（2）震动觉减低或消失（3）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显可伴：夏库氏（Charcot）关节下肢溃疡（糖尿病足）WHO认为用作糖尿病多发性神经病科研究的诊断标准必须符合下列条件：（1993年）1肯定有DM。2四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍。3双母趾或至少有一母趾的振动觉异常—用分度音叉在母趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同一年龄组的均值。4双踝反射消失。5主侧（按利手侧算）SSNC（主侧腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。诊断（一）神经电生理检查整个神经的全长均可出现弥漫性传导异常，但越靠远侧程度越重。一般是传导最快的有髓大纤维先受累。诊断病理改变a、粗大有髓纤维受损—脱髓鞘b、小纤维受损—轴索受损为主，继发脱髓鞘肌电图与神经电图改变肌电图：可见纤颤电位、正尖波等神经电图：感觉神经传导速度（SCV）运动神经传导速度（MCV）减慢诊断方法：上肢：正中神经、尺神经—MCV、SCV下肢：腓总神经—MCV腓浅神经—SCV(胫后神经、腓肠神经)胫神经H反射：潜伏期延长或消失。是最早和最敏感的指标。诊断（二）振动觉的检查用分度音叉在母趾末关节处测3次振动觉。正常：40岁以下，不小于5。40岁以上，不小于6。振动觉障碍比触觉和冷觉更敏感。诊断（三）10克尼龙丝检查结果判断：压力感觉：10点。正常：8点。异常：8点。（四）皮肤神经活检：特殊情况下应用。诊断WHOPNTF研究60例糖尿病多发性神经病患者，在6个月观察期结果提示：疼痛和（或）麻木；第1趾振动觉异常出现；踝反射消失；是3个在诊断和观察本病中最有意义的临床情况。诊断感觉神经异常早于运动神经，下肢受累早于上肢，感觉动作电位波幅是反映早期神经功能改变的重要指标。感觉传导速度的减慢可出现在临床症状之前。近端感觉传导速度和运动传导速度的异常与病情发展密切相关。诊断目前尚无一种基于神经损伤和修复机制的药物被批准用于临床治疗，但近来在糖尿病痛性神经病的治疗方面取得了一些进展。糖尿病神经病变的治疗一、病因治疗1、治疗糖尿病2、饮食控制3、体育锻炼4、降糖药物治疗5、监测血糖严格控制血糖1993年糖尿病控制和并发症试验（DCCT）IDDM5年神经病变的发生率下降了64%，NCV异常的患病率下降了44%，自主神经功能检测的异常率下降了53%Troni等发现，纠正高血糖状态6小时后传导速度可轻度增快。连续皮下注射胰岛素以调整血糖1年后，传导速度可增加2.5M/S.严格控制血糖（二）痛性神经病变治疗1.抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠2.三环类抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、百优解3.非甾体类抗炎药物：消炎痛、扶他林4.辣椒素霜5.钠离子阻滞剂：利多卡因药名用量副作用卡马西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸20-30mg/kg肝损、WBC苯妥英250-300mg/d肝损、胃肠道反应阿普唑仑0.8-1.6mg/d青光眼、抑郁症慎用阿米替林50-300mg/d排尿困难、嗜睡丙米嗪50-250mg/d口干、失眠、诱发烦躁慢心律150-600mg/d恶心曲马多50-100mg/d恶心、便秘、嗜睡（三）营养神经药物（1）B族维生素：B1、B12等。（2）维生素C：可使RBC内山梨醇下降。（3）神经节苷酯（康络素）：20-40mg/d,肌注。（4）神经生长因子（NGF）：临床研究阶段。（5）神经妥乐平弥可保（甲钴胺）作用机理：甲基维生素B12，易进入神经细胞内，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，刺激轴突再生，修复损伤的神经，可防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，增加神经传导速度。方法：弥可保针剂，500g，肌注，qd×4周弥可保片，500g，tid,po神经妥乐平作用机理：用牛痘病毒疫苗接种家兔皮肤，通过免疫炎症反应，提取其非蛋白生理活性物质。抑制产生缓激肽，修复神经细胞，具有镇痛，改善肢体知觉等作用。方法：神经妥乐平3.6nu，肌注，Bid，×8周（四）改善血液循环和抗血小板聚集药1、前列腺素E12、西洛他唑（培达）3、安步乐克4、尼莫地平、地巴唑5、腹蛇抗栓酶、降纤酶、低分子肝素（速避凝）前列腺素前列地尔(凯时,PGE1)：可扩张血管、增加神经内膜中血流、抑止血小板聚集、抗凝血10ug+NS250ml,静滴,Qd×20d西洛他唑（培达）作用机理：为选择性环磷酸腺苷磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂，升高血管平滑肌细胞和血小板内的环磷酸腺苷水平，扩张血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循环。方法：第1周：50mgBid,第2周：100mgBid×3月（五）其它治疗1抗氧化剂，清除自由基：戒烟、VitE2理疗、针灸、按摩、高压氧、中药治疗等。3足部护理疗效评价治疗有效性的指标—需要治疗的人数[Numberneededtotreat(NNT)]。即在特定时间内，为防止一例某种不良结果或获得一例某种有利结局，用某种干预方法进行治疗所需要的人数。计算公式：NNT=1/ARRARR—净危险性减少（Absoluteriskreduction)药名NNT卡马西平3.3丙戊酸无苯妥英2.1阿普唑仑无阿米替林2.4丙米嗪1.4慢心律10曲马多无总结抗癫痫惊劂类药、三环类抗抑郁药目前为首选药物,但二者合用可使副作用增加，需减量。上述各种治疗方法仍需要大样本、长期的临床研究进行验证。糖尿病神经病变的致残率DN是足底溃疡、糖尿病足干性坏疽及截肢（趾）的主要原因之一•使截肢危险升高1.7倍•已有足畸形，截肢危险性升高12倍•有足溃疡史，截肢危险性升高36倍•占非创伤性截肢的50％～75％•DN5～10年内死亡率可达25％～50％CURECARE！致谢谢谢各位老师的指导！谢谢各位同学的光临！不对和不足之处请多指教！