2015最新版心肺复苏理论与实践

心内科赵益业心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)心肺复苏的定义心肺复苏术，是指专业或非专业人员对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳与呼吸的紧急救助措施，又称为徒手心肺复苏术。•美国：超过2000万人员受训•我国受训人员严重短缺195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准2000200520102015美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史概念•心脏骤停（suddencardiacarrest，SCA）•是指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身缺血、缺氧。•心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)•患者对刺激无反应•无自主呼吸或濒死喘息等病因一、心脏性猝死：冠心病（80％）心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、传导系统病变、QT间期延长综合征、不明原因的心室颤动、神经内分泌等因素导致的电不稳定性所有自然发生的心脏骤停中，心源性者占88%。二、非心源性心脏骤停1、呼吸停止2、电解质和酸碱平衡失调3、药物中毒或过敏反应4、手术、治疗操作或麻醉意外5、电击或雷击、溺水、药物过敏、窒息。鉴别诊断•中风、单纯性昏厥、癫痫、癔病、颅脑外伤、低血糖性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病等。心脏骤停的ECG表现类型•心室扑动或颤动占54.2%•心室停搏占29.8%•无脉电活动（心电机械分离）占9.2%•其他室速占1.5%室颤（扑）心室扑动•无正常QRS波，代之以连续快速而相对规则的大幅度波动，•频率达200～250次/分。•心脏失去排血功能。心室颤动•QRS波完全消失，出现大小•不等，极不均齐的低小波，•频率达200～500次/分。•心脏完全失去排血功能，•是心脏停跳前的短暂征象。心室停博•心室停搏•心房、心室肌完全失去电活动能力，•心电图上无QRS波群。•常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况。心室纤颤•心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，大的为粗颤。(3)宽QRS快速心律•(3)宽QRS快速心律；QRS波群0.12s，心率120次／min。在现场经常不能立即区分是哪类心律失常。常见原因为预激综合征，室上性心动过速伴功能性室内差异传导，室性心动过速等等。(4)室性心动过速•(4)室性心动过速：QRS波群宽大畸形0.12s，频率在100—220次／min，有房室分离，心室夺获或室性融合波。无脉电活动无脉电活动•过去称电-机械分离，是引起心脏性猝死的相对少见的原因，•其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，•常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。临床表现——时间就是生命先兆：胸痛、呼吸困难、疲乏、心悸——非特异性•典型症状–大动脉搏动消失:立刻–心音消失：立刻–头晕：3秒钟–昏厥：10～20秒–抽搐:20～40秒–瞳孔散大:40～60秒–呼吸停止、二便失禁:60秒后–脑细胞发生不可逆损害：4～6分钟后虽偶有自发恢复，通常会导致死亡。但如予以及时的抢救措施则有可能逆转而免于死亡。根据美国医学会杂志（JAMA）对心脏骤停后，进行基础和进一步生命抢救的时间和生存率为正相关基础生命抢救（分）进一步生命抢救（分）生存率（%）心停搏后0～40～8430～416108～120～1668～1216012120心肺复苏的意义•人类猝死87.7%发生在医院以外，没有医护人员参与抢救。•猝死人员有35—40%如经现场及时进行心肺复苏，可以挽救生命。•所以，我们不能单纯等待医护人员到现场抢救。•我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习心肺复苏术。2015年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南更新•迅速反应，团队合作实施CPR；指南还强调了公众的作用。对于非专业施救者，指南强调识别心脏骤停征象、及时打急救电话并立即开始徒手CPR（心脏按压频率为100-120次/分）。对于急救医护人员，指南强调了给予高质量CPR的重要性：以足够的速率和深度（5-6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。心肺复苏救命密码120→180→l0→30→90→2→30:2x5120——环境安全，判断意识，呼救120l80——平躺体位10——10秒触摸颈动脉、看胸廓起伏，判断心跳、呼吸30——取位两乳中间，胸外心脏按压30次，读数：01、02……29、30，频率100-120次/分，深度5-6cm。90——气道异物、仰头抬颏法（颈椎损伤：托颌法）,下颌和耳垂连线与地面呈90度2——人工呼吸2次，捏鼻、包口，吹1秒。30:2x5——30:2为1个循环，共做5个循环识别心跳骤停，启动急救系统1、看到有人倒地——→判断环境安全2、判断意识——→重呼轻拍假如成年患者无反应，应怀疑发生心脏骤停3、呼救120呼救，启动急救系统,CPR呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。拨打“120”：启动救护体系,除颤仪AED•医院内：通知更多的医生护士(4~6人)准备急救药品、器械和设备“来人呐！救命啊！！”•由多名训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球续面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。体位摆放•仰卧位•患者应该以仰卧位躺在硬质平面，地面或硬床板上（充气垫放气，不要误时）•整体翻转，头、颈身体同轴转动整体翻转10秒—触摸颈动脉、看胸廓起伏，判断心跳、呼吸1、同时检查呼吸和脉搏（大动脉），测定脉搏和呼吸的时间不能超过10秒，以缩短开始首次胸部按压的时间。2、医务人员脉搏检查不再重要。当血压很低(60mmHg以下)或测不出3、快速检查呼吸是否停止---敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！4、没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息、叹气样呼吸）5、不再推荐“一看二听三感觉”的呼吸识别办法，在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。既不合理，又很耗时！10秒—触摸颈动脉、看胸廓起伏，判断心跳、呼吸6、对患者实施胸外按压，即使随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。7、窒息的识别：无声咳嗽，言语、呼吸困难，口唇、颜面青紫，患者握住脖子，可询问确定。后期处于昏迷或者半昏迷状态。CPR操作顺序的变化A-B-C→→C-A-B•更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。C-A-B顺序的理由•心脏骤停者初始心律是心室颤动或无脉性室性心动过速，首先发生，却不能直观感觉，而随后的呼吸停止会有喘息或者减弱的过程，是可察觉的，而且在心脏骤停后的最初几分钟里血液里仍然含有足够的氧气。C-A-B顺序的理由•人对缺氧有耐受力（最长时间憋气的人：1959年，美国人罗伯特·福斯特憋气13分钟42.5秒）•如果气道是开放的，胸外按压舒张期的胸廓被动回弹也能提供一些氧气的交换。•在一些长时间CPR的情况下，就需要通过辅助通气来补充氧气。C-A-B顺序的理由•不足50％的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的顺序，许多不能或不愿予人工通气；而开放气道、摆好头部位置并口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。C-A-B顺序的理由•开始就胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），能尽量缩短通气延误时间。•对多数院外SCA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR，获得的效果与传统CPR的效果相似。改善血液循环：多按压、少通气1、胸部按压/通气比率应至少30:2。2、因为即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量约为正常值的1/4-1/3，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。3、尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。•新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。C(Circulation)建立人工循环心脏按压目的•维持心脏血液的充盈和泵出•通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。•诱发心脏自律搏动CPR机制•有效的CPR提供正常1/4-1/3血流；•胸泵机制•心泵机制当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。心脏按压部位的测定•胸骨下1／2中部4）挤压姿势按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以髋关节为支点，按压的方向与胸骨垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。按压部位俯视图按压手型错误－手掌交叉错误1肘部弯曲错误1肘部弯曲错误2按压用力不垂直错误与正确按压姿势对比图其它常见的错误•手指也紧压胸壁，易致肋骨骨折•按压部位不正确，易致剑突压断而致肝破裂•冲击式按压易骨折且效果差•放松时手抬离胸壁•无充足的松驰时间•按压速度不自主加快或减慢•（5）按压频率改为每分钟100-120次。•理由：建议最低的按压频率仍是100次/分钟。设定120次每分钟的速率上限，是因为有一项大型的注册系列研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。•例如，当按压速率在100到119次每分钟时，按压深度不足的情况约占35%，而当按压速率提高到120到139次每分钟时，按压深度不足的情况占到50%，当按压速率超过140次每分钟时，按压深度不足的比例达到70%。•（6）按压深度（成人）改为至少5厘米而不超过6厘米。•理由：相比于较浅的按压，大约5厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少，但最近一项很小的研究表明，胸部按压深度过深（6厘米）会造成损伤（不危及生命）。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。•（7）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。•理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。•（8）对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。•理由：胸外按压中断可能因急救需求（如心律分析和通气等）而有意造成，也可能是无意造成（如施救者受到打扰）。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例，旨在限制按压中断，在心肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。3、胸内心脏按压法（开胸按压）适应症：胸部创伤所致心脏骤停胸廓或脊柱畸形某些心脏或室壁瘤，心房粘液瘤，严重的二尖瓣狭窄，心肌撕裂，心包填塞某些胸部病变，气胸，血胸，胸部挤压伤发生于术中或妊娠后期的心脏骤停开放气道●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道开